儿童水中感统训练知情同意书.docxVIP

儿童水中感统训练知情同意书

为保障儿童参与水中感觉统合训练（以下简称“水中感统训练”）的安全性与有效性，明确训练各方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《儿童福利机构管理办法》等相关法律法规，结合儿童身心发展特点与训练实际需求，现就本次训练相关事项告知如下，请监护人（以下简称“甲方”）仔细阅读并确认。

一、水中感统训练的性质与目的

水中感统训练是基于感觉统合理论（SensoryIntegrationTheory）设计的专业性儿童能力发展活动，以水为介质，通过特定环境下的感知觉刺激、运动协调与平衡训练，促进儿童大脑与身体的协调发展。其核心目标包括但不限于：

1.感知觉整合：利用水的温度、压力、浮力等特性，强化儿童触觉、前庭觉、本体觉等多感官信息的接收与处理能力；

2.运动功能提升：借助水的阻力与支撑，改善儿童大肌肉群力量、肢体协调性及平衡能力；

3.情绪与社交适应：通过趣味化训练场景，帮助儿童缓解焦虑情绪，逐步建立对陌生环境的安全感，提升互动意愿。

需特别说明：水中感统训练不同于普通游泳教学，其重点在于通过水的物理特性实现感觉统合能力的系统性干预，需由具备感统训练资质与儿童游泳教学经验的专业人员联合指导。

二、儿童健康与行为情况确认

甲方需如实提供儿童（以下简称“乙方”）的完整信息，以便训练机构（以下简称“丙方”）制定针对性方案并保障安全。确认内容包括但不限于：

（一）基础健康信息

1.乙方姓名：_________；性别：_________；年龄：_________岁；身高/体重：_________；

2.既往病史（含过敏史）：□无□有（请具体说明：_________，如哮喘、癫痫、先天性心脏病、皮肤感染、中耳炎等）；

3.近期身体状况：□健康□不适（请说明：_________，如感冒、发烧、腹泻、外伤未愈等）；

4.特殊需求：□无□有（如自闭症、注意力缺陷多动障碍等，需提供医学诊断证明及干预建议）。

（二）行为与心理特征

1.乙方对水的初始反应：□适应（无抗拒）□紧张（哭闹、躲避）□恐惧（强烈挣扎）；

2.日常行为模式：□活跃（需较多引导）□敏感（易受外界干扰）□内向（需逐步建立信任）；

3.其他需说明的情况（如睡眠、饮食规律，近期重大生活变动等）：_________。

特别提示：甲方确认上述信息真实、完整。若因隐瞒或虚假陈述导致训练中发生安全事故或效果受影响，责任由甲方自行承担。

三、训练内容与实施方式

（一）课程结构

水中感统训练采用阶段性方案，单次课程时长为45-60分钟，具体分为三个环节：

1.热身与适应（5-10分钟）：通过浅水区游戏（如泼水、踩水）、身体抚触（使用软质水具轻触肢体）帮助乙方放松，逐步适应水温与水环境；

2.核心训练（30-40分钟）：根据乙方年龄与能力设计针对性活动，例如：

-3-4岁儿童：浮力棒支撑下的平衡行走、水中抛接球（训练前庭觉与手眼协调）；

-5-6岁儿童：水阻中蹲起、潜水取物（强化本体觉与肌肉控制力）；

-特殊需求儿童：调整浮力参数或降低刺激强度（如使用充气背心辅助，减少水流冲击）；

3.放松与总结（5-10分钟）：引导乙方进行缓慢划水、深呼吸练习，结合语言鼓励强化积极体验，同步记录当次训练表现（如注意力持续时间、动作完成度）。

（二）师资配置

每班次配备1名主训师（需持有《感觉统合训练师（中级）》资格证）与1名辅助教练（需持有《儿童游泳教练资格证》及急救证书），师生比不超过1:4（低龄或特殊需求儿童班次师生比不超过1:2）。

（三）环境与设备

训练泳池为专用儿童池，符合《公共场所卫生管理条例》要求，水温恒定在28-30℃（冬季不低于30℃），水深0.6-1.2米（根据儿童身高调整）；配备恒温系统、循环消毒设备（每日3次水质检测，余氯量0.3-0.5mg/L，PH值7.2-7.8）；训练器材包括浮力棒、软质水球、防滑垫等，使用前经酒精擦拭消毒。

四、潜在风险及预防措施

水中感统训练虽经科学设计，但因儿童生理、心理的特殊性，仍存在一定风险。丙方已制定全面预防措施，甲方需充分知悉并配合：

（一）常见风险

1.生理不适：

-低体温或过热：因水温适应不良导致（尤其初次参与儿童）；

-呛水或误吸：因呼吸节奏紊乱（如突然哭闹、憋气后猛吸气）引发；

-皮肤/耳部感染：若泳池卫生不达标或儿童本身有皮肤破损、中耳炎未愈；

-肌肉疲劳：因水阻训练强度超过儿童当前能力。

2.心理应激：部分儿童可能因环境陌生、水的压迫感产生焦虑情