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持续心排出量监测(PiCCO)知情同意书

第一章技术原理与临床价值

1.1技术本质

PiCCO即“脉搏指示连续心排量监测”，通过一条中心静脉导管与一条股动脉热稀释导管，联合经肺热稀释与脉搏轮廓分析两种物理原理，实现对心排量、容量状态、肺水、外周血管阻力等血流动力学参数的床旁连续量化。其核心价值在于把既往只能靠经验推测的“容量是否充足”“肺水是否过多”“阻力是否过高”转为实时数字，为休克、急性呼吸窘迫综合征、复杂大手术、严重烧伤、肝移植、心肾综合征等提供精准治疗坐标。

1.2数据指标与意义

(1)连续心排量指数（CCI）：每搏输出量×心率÷体表面积，反映全身氧输送能力。

(2)全心舒张末容积指数（GEDI）：心脏四个腔室在舒张末期的血容量指数，900ml/m2提示容量过负荷，680ml/m2提示容量不足。

(3)血管外肺水指数（ELWI）：肺血管外含水量，10ml/kg提示肺水增多，与氧合障碍、机械通气时间、ICU滞留显著相关。

(4)肺血管通透性指数（PVPI）：ELWI与肺血容量比值，3提示毛细血管渗漏，见于脓毒症、急性胰腺炎。

(5)外周血管阻力指数（SVRI）：反映后负荷，1200dyn·s·cm??·m2提示血管扩张，2500提示强烈收缩。

(6)心功能指数（CFI）：CCI与GEDI的比值，评估心肌收缩效率，4.5提示泵功能抑制。

(7)每搏输出量变异（SVV）与脉压变异（PPV）：机械通气潮气量≥8ml/kg且窦性节律时，SVV12%或PPV13%提示容量反应性好。

1.3临床决策路径

PiCCO数据与超声、血气、乳酸、静脉血氧饱和度（ScvO?）整合，形成“容量-阻力-收缩力”三维坐标，医生可在5分钟内判断“是否需要补液、补多少、是否加用血管活性药、是否启动利尿或CRRT、是否调整PEEP”。研究显示，使用PiCCO导向治疗可将复杂休克患者28d病死率降低12%-18%，机械通气时间缩短2.3d，肾替代治疗需求下降25%。

第二章适应证与禁忌证

2.1推荐适应证

①各类休克（心源性、分布性、低容量性、梗阻性）经初始30ml/kg液体复苏后血流动力学仍不稳定；

②急性呼吸窘迫综合征需滴定PEEP或评估肺水；

③严重多发伤、烧伤30%TBSA、重度急性胰腺炎需动态容量管理；

④心脏术后低心排或脱离体外循环困难；

⑤肝移植围术期门脉-全身循环再分布；

⑥合并急性肾损伤需平衡容量与肾灌注；

⑦产科急性脂肪肝、羊水栓塞、产后大出血；

⑧老年或心肾功能不全患者行大手术需目标导向治疗。

2.2绝对禁忌

①股动脉或腋动脉存在人工血管、严重闭塞性动脉硬化、活动性脉管炎；

②穿刺部位皮肤或深部组织感染、未控制的败血症；

③对导管材质（聚氨酯、聚酰胺）有明确过敏史；

④无法纠正的严重凝血病（血小板20×10?/L且INR3.0，或APTT120s）且无替代措施；

⑤患者或法定代理人拒绝。

2.3相对禁忌

①中度凝血障碍、抗凝或抗血小板治疗需权衡获益风险；

②主动脉球囊反搏（IABP）或体外膜氧合（ECMO）同侧置管需评估血流；

③严重下肢缺血再灌注损伤风险；

④妊娠早期需评估放射暴露；

⑤躁狂、严重谵妄无法配合需镇静。

第三章操作步骤与耗时

3.1术前准备

(1)医生：两名具备重症超声与动脉穿刺资质的主治以上医师，其中至少一人独立完成过50例以上PiCCO置管；

(2)护士：两名ICU专科护士，负责无菌台、导管冲洗、冰盐水准备；

(3)物品：5F双腔中心静脉套件、5F热稀释动脉导管、PiCCO模块、无菌铺巾、2%氯己定、0.9%冰盐水15ml×6支、加压袋、换能器、肝素生理盐水、缝线、透明敷料；

(4)患者：平卧，心电、SpO?、有创血压监测已运行，签署同意书，备血2U，凝血功能、血常规、下肢动脉超声已评估。

3.2置管流程

①超声引导穿刺中心静脉（锁骨下或颈内），导丝置入，扩皮，置入5F双腔导管，回抽通畅，X线确认尖端位于上腔静脉-右房交界；

②同法超声定位股动脉，5F热稀释动脉导管置入18-20cm，尖端位于髂总动脉分叉近端，连接PiCCO电缆；

③调零：将动脉换能器与右房水平（腋中线第四肋间）对齐，大气压校零；

④热稀释校准：冰盐水15ml经中心静脉快速弹丸式注射，连续3次，变异10%取均值，系统完成校准；

⑤启动连续监测：屏幕显示CCI、GEDI、ELWI、SVRI、SVV等实时曲线；

⑥固定、缝针、透明敷料封闭，记录置管时间、导管批号、操作者签名。

3.3耗时

穿刺