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皮肤科玻尿酸面部填充注射知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病历号：___________联系方式：____________________

在您接受玻尿酸面部填充注射治疗前，请仔细阅读本知情同意书的全部内容。本文件旨在向您充分说明治疗相关信息、潜在风险及注意事项，帮助您在全面了解的基础上自主决定是否接受治疗。请您逐行阅读并确认理解后签署，如有任何疑问，可随时向主诊医师提问。

一、治疗相关基础信息

1.治疗目的

玻尿酸（透明质酸）面部填充注射是通过将外源性交联透明质酸凝胶注射至面部特定层次（如皮下浅层、深层或骨膜层），以改善面部容量缺失、轮廓不清晰或静态皱纹等问题的医疗美容技术。具体治疗目标根据您的术前评估及沟通确定，可能包括但不限于：颞部凹陷填充、苹果肌提升、鼻唇沟（法令纹）平复、下巴形态调整、唇部体积增加等。

2.治疗所用产品

本次拟使用的玻尿酸产品为________________（通用名），由________________（生产企业）生产，已获得国家药品监督管理局（NMPA）批准的Ⅲ类医疗器械注册证（注册证号：__________）。产品为无菌预填充注射剂，主要成分为交联透明质酸钠，辅以磷酸盐缓冲液调节渗透压，不含动物源性成分。产品特性（如交联度、凝胶硬度、黏弹性）根据注射部位选择，例如：深层支撑（如鼻背、下颌）通常使用高内聚性、高硬度产品；浅层填充（如泪沟、唇部）使用低交联、低硬度产品。

3.治疗过程概述

（1）术前准备：清洁面部皮肤→标记注射区域及进针点→局部表面麻醉（如使用复方利多卡因乳膏外敷30分钟）或神经阻滞麻醉（如唇部注射时）；

（2）注射操作：医师采用“线状填充”“扇形平铺”或“骨膜层锚定”等技术，根据面部解剖层次（表皮-真皮-皮下-肌肉-骨膜）精准注射，单次注射量根据凹陷程度或形态需求控制（通常单部位0.5-2ml，全脸总量不超过10ml）；

（3）术后即刻处理：指腹均匀按压塑形→冰敷10-15分钟减轻肿胀→清洁残余麻醉剂及渗出液。

4.预期效果与代谢周期

玻尿酸为可代谢物质，效果通常在注射后1-2周（肿胀消退后）稳定显现，维持时间与产品类型、注射部位及个体代谢差异相关：低交联产品（如用于唇部）约6-8个月代谢；高交联产品（如用于鼻背）约12-18个月代谢。部分患者因皮肤厚度薄（如泪沟区）、表情活动频繁（如口角区）可能缩短维持时间。

二、治疗前评估与患者须知

为确保治疗安全，医师将通过以下环节评估您的治疗适用性。若存在以下情况，可能无法实施或需暂缓治疗：

1.绝对禁忌证

（1）注射部位存在活动性感染（如痤疮、毛囊炎、疱疹）或未愈合伤口；

（2）严重凝血功能障碍（如血友病、正在使用华法林等抗凝药物未停药者）；

（3）对透明质酸或产品其他成分（如利多卡因）过敏；

（4）妊娠期、哺乳期女性（基于动物实验无明确致畸性，但缺乏人类数据支持）；

（5）精神疾病未控制者（无法配合术后护理及沟通）。

2.相对禁忌证

（1）近期（3个月内）使用过“溶脂针”“水光针”等有创治疗（可能影响局部解剖层次）；

（2）长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药（需停药7-10天，避免加重淤青）；

（3）自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）活动期（可能增加过敏风险）；

（4）吸烟者（尼古丁收缩血管，可能延缓恢复）。

3.患者需主动告知的信息

请您如实告知以下情况，否则可能影响治疗安全或效果：

-过敏史（包括药物、食物、化妆品）；

-既往面部手术或注射史（尤其是长效填充剂如聚丙烯酰胺水凝胶）；

-目前使用的药物（包括中药、保健品，如维生素E可能增加出血倾向）；

-心理预期（如要求“完全对称”“永久效果”需提前沟通，避免认知偏差）。

三、潜在风险与并发症

尽管玻尿酸填充技术已相对成熟，但作为有创操作，仍可能出现以下风险（按发生概率从高到低排序），部分风险可能导致不可逆损伤，需充分知晓：

1.常见短期反应（发生率＞30%）

（1）肿胀：注射后24-72小时可达高峰，与注射层次过浅、单次注射量过大相关，通常1周内消退；

（2）淤青：因刺破毛细血管导致，表现为局部青紫色斑块，与患者凝血功能、医师操作精准度相关，多数2周内吸收（可通过术后冰敷、口服维生素C促进恢复）；

（3）疼痛：麻醉效果消退后可能出现轻微胀痛，持续1-3天，可耐受；

（4）局部发硬：因凝胶未完全与组织融合，或注射后未充分按压塑形，通常2周内软化。

2.较少见但需关注的并发症（发生率5%-30%）

（1）感染：发生率约0.5%-2%，多因术