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器官移植等待者优先移植知情同意书

患者姓名：________________________

性别：__________

年龄：__________岁

病历号：________________________

器官移植等待登记时间：________年____月____日

当前就诊科室：________________________

一、关于优先移植政策的说明

根据《人体器官移植条例》《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏/肾脏/心脏/肺脏分配方案》（以下简称《分配方案》）及国家卫生健康委员会相关规范要求，我国人体器官分配遵循“公平、公正、公开”原则，以医学需要为核心，结合患者病情紧急程度、等待时间、配型匹配度等因素进行科学分配。优先移植政策仅适用于经医学评估符合“紧急状态”或“高优先级”标准的患者，旨在最大程度挽救生命、提高移植疗效，避免因等待时间过长导致不可逆的器官功能衰竭或死亡风险。

经本机构人体器官移植伦理委员会（以下简称“伦理委员会”）及器官分配评估小组（以下简称“评估小组”）联合评审，您目前病情符合《分配方案》中“优先移植”的医学标准。以下为具体评估依据及相关风险、权益说明，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

二、优先移植的医学评估依据

（一）病情紧急程度评估

您当前诊断为________________________（如“终末期肝病”“尿毒症（KDOQI5期）”“扩张型心肌病（NYHA心功能Ⅳ级）”等），经规范内科治疗后病情持续进展，已出现以下危及生命的临床表现：

1.器官功能衰竭分期：根据________________________（如MELD评分/Child-Pugh分级/KTKO评分/心衰分期标准等），您的评分/分级为__________（如MELD评分≥35分/Child-PughC级/KTKO评分≥8分），提示短期内（预计__________周内）发生死亡的风险超过__________%（需附具体评估数据）；

2.生命支持依赖：目前需持续__________（如机械通气/连续性肾脏替代治疗（CRRT）/静脉血管活性药物/左心室辅助装置（LVAD）等）维持生命，且撤机/撤支持后48小时内预计出现__________（如呼吸循环衰竭/严重代谢紊乱/多器官功能障碍等）；

3.并发症进展：已合并__________（如顽固性肝性脑病/严重电解质紊乱/反复室性心动过速/肺性高血压危象等），常规治疗手段无法控制，需通过器官移植终止病情恶化。

（二）医学评估流程与结论

1.评估小组由移植外科、麻醉科、重症医学科、器官功能支持科、临床药学及检验医学专家组成，通过多学科会诊（MDT）对您的生命体征、实验室指标（如肌酐、胆红素、国际标准化比值（INR）、脑钠肽（BNP）等）、影像学结果（如超声、CT、心脏磁共振）及功能学检查（如肺功能、运动耐量测试）进行综合分析；

2.伦理委员会对评估过程的科学性、分配的公平性及患者的知情同意权进行审查，确认本次优先移植申请符合“医学必要性优先于等待时间”的伦理原则，且无证据显示存在“人为干预分配”或“特权申请”情形；

3.最终结论：您的病情符合《分配方案》中“紧急状态”（或“高优先级”）标准，可纳入优先分配队列，分配权重系数为__________（需注明具体计算依据）。

三、优先移植的潜在获益与风险

（一）潜在获益

1.生存概率提升：根据本中心近5年数据，符合同等优先级的患者接受移植后1年生存率为__________%（需附统计数据），显著高于继续等待普通分配患者的__________%（P0.05）；

2.病情进展阻断：移植后可快速恢复器官功能（如肝脏合成功能、肾脏排泄功能、心脏泵血功能等），避免因持续衰竭导致的多器官功能障碍综合征（MODS）；

3.生活质量改善：术后3-6个月可逐步恢复日常活动（如独立行走、轻体力劳动等），部分患者可回归工作或社会活动（需结合原发病特点说明，如尿毒症患者无需长期透析）；

4.医疗资源优化：通过及时移植减少重症监护（ICU）、生命支持设备等稀缺资源的长期占用，为其他患者腾出救治空间。

（二）潜在风险与不确定性

1.手术相关风险：

-麻醉风险：可能出现麻醉药物过敏、循环波动（如低血压/高血压）、呼吸抑制等，严重者可导致心搏骤停（发生率约__________%）；

-术中出血：因器官衰竭状态下凝血功能异常（如肝病患者INR升高、尿毒症患者血小板功能障碍），术中出血量可能超过__________ml，需输注红细胞、血浆或血小板（发生率约__________%）；

-血管/