器官移植患者转运知情同意书.docxVIP

器官移植患者转运知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

鉴于您（或患者法定代理人，以下统称“患方”）已确诊为__________（具体疾病诊断，如终末期肾病/肝功能衰竭等），需通过器官移植手术挽救生命。目前经多学科评估，原治疗医院（以下简称“转出医院”）因__________（具体原因，如缺乏器官移植资质、手术团队或术后监护条件不足等）无法完成移植手术，需转运至__________（具体医院名称，需为具备器官移植资质的医疗机构）（以下简称“转入医院”）实施移植。为保障转运过程安全，明确双方权利义务，现向您详细说明转运相关事项，请您充分理解后签署本同意书。

一、转运必要性说明

根据《人体器官移植条例》及国家卫生健康委员会《器官移植手术管理规范》相关要求，器官移植手术需在具备相应资质的医疗机构开展。经转出医院__________（科室）、__________（科室）等多学科会诊，结合您当前病情（具体描述：如“血肌酐持续＞800μmol/L，药物无法纠正的代谢性酸中毒；或肝功能Child-Pugh评分C级，出现反复肝性脑病”等），确认您已符合器官移植手术指征，但转出医院因__________（具体限制，如“未取得器官移植执业资格”“无独立器官移植手术室”“缺乏术后重症监护单元”等）无法实施手术。

目前已匹配到符合医学标准的器官（器官类型：__________，供体信息已按《个人信息保护法》要求脱敏处理），需在器官保存时限内（如肾脏4-6小时、肝脏6-8小时等）完成转运及手术，否则器官功能将不可逆损伤，直接影响移植成功率及您的生命安全。因此，转运是当前唯一可实施的救治方案。

二、转运前准备及方案

转出医院与转入医院已成立联合转运小组，成员包括：

-转出医院：__________（职称/职务，如副主任医师）负责病情评估及转运风险预判；

-转入医院：__________（职称/职务，如主任医师）负责制定移植手术预案；

-重症医学科护士__________名（具备危重症转运资质）；

-急救医师__________名（具备高级生命支持（ACLS）证书）；

-120急救车驾驶员__________名（具备紧急转运驾驶经验）。

转运方案具体内容：

1.设备保障：转运车辆为专用重症转运救护车（车牌号：__________），配备有创/无创呼吸机、多功能监护仪（可监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压等）、微量泵（用于血管活性药物维持）、除颤仪、便携式血气分析仪、急救药品（包括肾上腺素、胺碘酮、碳酸氢钠等）及器官保存箱（温度维持__________℃，实时监控）。所有设备已于转运前24小时完成调试，备用电源可支持6小时持续运行。

2.路径规划：经与交通管理部门协调，确定最优路线为__________（具体路线，如“XX路→XX高速→XX出口”），全程约__________公里，预计耗时__________分钟。已报备沿途__________（具体医院名称）作为应急备用接收点，若遇不可抗因素（如交通堵塞、车辆故障），可立即转入备用医院实施抢救。

3.病情监测：转运前30分钟将为您进行全面评估，包括生命体征（体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分）、实验室指标（如血气分析、电解质、凝血功能）及管路状态（如中心静脉导管、导尿管、引流管等），并记录基线数据。转运途中每5分钟记录1次生命体征，每15分钟进行1次全面评估。

三、转运风险及应对措施

尽管已采取严格的防范措施，但转运过程中仍可能因患者自身状况、环境因素等出现以下风险，需向您充分说明：

（一）患者相关风险

1.生命体征波动：转运途中因体位改变、颠簸、情绪紧张等，可能出现血压骤升/骤降（如收缩压＞180mmHg或＜90mmHg）、心率失常（如室性心动过速、房颤）、呼吸抑制（如血氧饱和度＜90%）等。应对措施：转运小组将持续泵注血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）维持循环稳定，同步调整呼吸机参数（如潮气量、PEEP）改善氧合，必要时静脉推注抗心律失常药物（如胺碘酮）或实施电复律。

2.原有并发症加重：若您合并__________（具体基础疾病，如“冠心病”“慢性阻塞性肺疾病”），可能因转运应激诱发心绞痛、急性左心衰竭或呼吸衰竭。应对措施：提前备好硝酸甘油、呋塞米、糖皮质激素等急救药物，若出现胸痛伴心电图ST段抬高，立即嚼服阿司匹林并联系备用医院启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）准备。

3.管路异常：中心静脉导管可能因移位导