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肉毒素注射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为维护您的健康权益，帮助您全面了解肉毒素注射治疗的相关信息，在实施本项治疗前，我们将向您详细说明治疗的目的、方法、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读以下内容，并基于充分理解后签署本知情同意书。

一、肉毒素注射治疗的基本信息

肉毒素（A型肉毒毒素）是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，通过选择性阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，使肌肉松弛性麻痹，从而达到改善动态性皱纹、调节肌肉功能或抑制腺体分泌等治疗目的。目前临床使用的肉毒素制剂已通过国家药品监督管理局（NMPA）批准，符合医疗规范。

本治疗适用于以下场景（根据您的具体情况，医师将选择其中部分或全部目标区域）：

1.动态性皱纹改善：如额纹（抬头纹）、眉间纹（川字纹）、眼周纹（鱼尾纹）等因表情肌反复收缩引起的皱纹；

2.肌肉功能调节：咬肌肥大（改善“国字脸”）、腓肠肌肥大（小腿塑形）、斜颈等肌肉过度活跃导致的形态或功能异常；

3.腺体分泌抑制：腋下多汗症（腋臭）、手掌/足底多汗症等因汗腺过度分泌引起的症状；

4.其他医疗用途：如面肌痉挛、眼睑痉挛等神经肌肉功能障碍性疾病的辅助治疗（需根据具体病情评估）。

二、您需要了解的禁忌症（若存在以下情况，暂不适合接受本治疗）

为确保安全，治疗前需严格排除以下禁忌证。若您隐瞒相关病史或未如实告知，可能增加治疗风险，责任需自行承担：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止治疗）：

-对肉毒素制剂中任何成分（如白蛋白、氯化钠等）过敏者；

-妊娠或哺乳期女性（肉毒素可能通过胎盘或乳汁影响胎儿/婴儿神经发育）；

-神经肌肉疾病患者（如重症肌无力、Lambert-Eaton综合征等，肉毒素可能加重肌肉无力症状）；

-注射部位存在活动性感染（如痤疮、疱疹、皮肤炎症等）或皮肤破损；

-正在使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）等可能增强肉毒素作用的药物（需停药至少2周后评估）。

相对禁忌症（需经医师综合评估后决定是否实施）：

-严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者（可能影响药物代谢及不良反应的耐受能力）；

-凝血功能障碍或正在使用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者（可能增加注射部位瘀青、血肿风险）；

-精神疾病或无法配合治疗的患者（如无法理解治疗风险或术后护理要求）；

-近期（3个月内）在相同部位接受过其他注射填充治疗（如玻尿酸）者（需评估药物相互作用及解剖结构变化）。

三、治疗可能伴随的风险与并发症

尽管肉毒素注射属于微创治疗，但任何医疗操作均存在潜在风险。以下风险可能发生，具体概率因个体差异、注射部位、剂量及医师操作水平而不同：

（一）常见局部反应（发生率约10%-30%，多为暂时性）

1.疼痛与肿胀：注射时可能出现短暂刺痛（可通过表面麻醉缓解），术后注射区域可能出现轻度肿胀、发红，通常24-48小时内自行消退；

2.瘀青或血肿：因局部毛细血管损伤导致，表现为皮肤青紫色斑块，多数1-2周内吸收（可通过术后冰敷减轻）；

3.局部麻木或感觉异常：因注射刺激末梢神经引起，可能持续数天至2周，多可自行恢复；

4.肌肉无力（目标区域）：如注射额纹后可能出现暂时性眉下垂（尤其眉尾），注射咬肌后可能出现咀嚼无力（咬硬物时明显），通常2-4周内随药物代谢逐渐缓解。

（二）少见但需关注的并发症（发生率约1%-5%）

1.非目标肌肉麻痹：因肉毒素扩散至邻近肌肉引起，例如：

-眼周注射时扩散至下睑肌肉，可能导致暂时性下睑外翻或闭合不全（多在1-3个月内恢复）；

-眉间纹注射时扩散至提上睑肌，可能引起上睑下垂（发生率约0.5%-3%，可通过口服溴吡斯的明或等待药物代谢缓解，通常3-6个月恢复）；

2.过敏反应：表现为注射部位皮疹、瘙痒，或全身性荨麻疹、呼吸困难等（极罕见，发生率＜0.1%），需立即就医并使用抗过敏药物（如肾上腺素、糖皮质激素）；

3.效果未达预期：因个体对肉毒素敏感性差异、肌肉厚度不均或动态表情习惯未改变，可能出现皱纹改善不明显、双侧不对称等情况（可通过术后2周复诊评估，必要时调整补注）。

（三）罕见严重并发症（发生率＜0.1%，但需警惕）

1.肉毒素全身扩散：仅见于超剂量注射或误注入血管，可能引起全身肌无力症状（如吞咽困难、呼吸困难、复视等），需立即住院治疗（可通过注射肉毒素抗毒素缓解）；

2.注射部位感染：因消毒不严格或术后护理不当导致，表现为局部