卒中中心联合查房记录模板范文.docxVIP

卒中中心联合查房记录模板范文

时间：202X年XX月XX日15:00-16:30

地点：XX医院卒中中心示教室

主持：神经内科主任王XX主任医师

参与人员：

-神经内科：王XX（主任）、李XX（主治医师）、赵XX（住院医师）

-神经外科：张XX（副主任医师）

-康复医学科：刘XX（副主任医师）

-医学影像科：陈XX（副主任医师）

-临床药学部：周XX（主管药师）

-护理部：吴XX（护士长）、责任护士孙XX

-患者家属：患者配偶刘XX（全程参与）

一、病例汇报（汇报人：赵XX住院医师）

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：68岁，职业：退休教师，入院时间：202X年XX月XX日08:30。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清4小时。

现病史：患者于入院前4小时（晨6:00）起床时无诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走不能，同时伴言语含糊，无法完整表达，无头痛、呕吐，无意识障碍、抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，于7:10到达我院急诊。急诊查头颅CT（202X-XX-XX07:20）未见出血灶，NIHSS评分8分（意识0，凝视0，视野0，面瘫2，右上肢肌力2级（3分），右下肢肌力3级（2分），共济失调0，感觉0，语言2分，构音障碍0，忽视0）。结合病史及检查，诊断为“急性缺血性卒中（前循环）”，评估发病时间在4.5小时内，无静脉溶栓禁忌（血压158/92mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，血小板152×10?/L，凝血功能正常），经家属知情同意后，于07:50开始静脉输注阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（总量58.5mg，首剂5.85mg静推，余52.65mg持续静滴1小时）。溶栓过程顺利，无出血倾向，溶栓后2小时（09:50）复查NIHSS评分5分（右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，语言1分）。为进一步系统治疗，于08:30收入卒中中心病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6-8mmol/L；否认冠心病、房颤病史；吸烟史30年（20支/日），已戒3年；饮酒史偶有（白酒约50ml/次）。

查体（入院时）：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/86mmHg；神清，不完全运动性失语（可理解指令，表达费力，字词性失语）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各向活动正常，无眼震；右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏；右侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级（不能对抗重力），右侧下肢肌力4级（能对抗部分阻力）；右侧肢体痛觉减退；右侧巴氏征（+）；左侧肢体肌力、感觉正常；心肺腹查体未见异常。

辅助检查：

-急诊头颅CT（07:20）：左侧大脑中动脉供血区未见高密度影（排除出血），左侧岛叶稍显模糊（早期缺血改变）。

-头颅MRI+DWI（入院后2小时，09:30）：左侧额颞顶叶DWI高信号（范围约4.2cm×3.5cm），ADC低信号；MRA示左侧大脑中动脉M1段中度狭窄（狭窄率约50%），左侧颈内动脉虹吸段管壁不规则增厚（考虑动脉粥样硬化）；双侧椎动脉及基底动脉未见明显狭窄。

-实验室检查（入院后）：血常规、肝肾功能、电解质正常；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.9mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；超敏C反应蛋白8.5mg/L（↑）；同型半胱氨酸18μmol/L（↑）；心电图：窦性心律，正常心电图；动态心电图（Holter）：24小时未见房颤及长间歇；经胸心脏超声：左房稍大（38mm），左室射血分数（LVEF）65%，未见附壁血栓。

当前治疗：

-抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd（溶栓24小时后开始）、氯吡格雷片75mgqd（双抗）；

-稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn；

-控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mgqd（监测血压，目标≤140/90mmHg）；

-控制血糖：二甲双胍片0.5gtid（监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；

-神经保护：丁苯酞软胶囊0.2gtid；

-其他：补充维生素B6、叶酸（降低同型半胱氨酸）。

目前病情变化：患者入院后未再出现肢体无力加重，言语功能逐渐改善（可说出3-5字短句），右侧上肢肌力3级（可抬举过肩，但持物不稳），下肢肌力4级（可扶拐行走）。NIHSS评分较溶栓后无进展，当前评分为4