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器官移植治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区/床号：__________

经治医师已向患者及家属（以下简称“您”）详细告知病情、器官移植治疗方案及相关风险，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《人体器官移植条例》等法律法规要求，就器官移植治疗的相关事项向您充分说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、患者当前病情及器官移植治疗的必要性

您因__________（填写具体疾病诊断，如“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”“终末期肝硬化”“扩张型心肌病（心功能Ⅳ级）”等）入院，经完善__________（填写检查项目，如“血肌酐持续＞707μmol/L，肾小球滤过率＜15ml/min”“腹部增强CT提示肝硬化伴门脉高压、反复上消化道出血”“心脏超声提示左室射血分数＜30%，药物治疗无法改善症状”等）检查，结合__________（填写多学科会诊结论，如“肾内科、泌尿外科、重症医学科联合会诊”“肝胆外科、消化内科、影像科多学科讨论”等），目前诊断明确。

根据《__________疾病诊疗指南（202X版）》（填写具体指南名称），您的病情已进展至终末期，常规治疗手段（包括__________，如“血液透析、护肝药物、利尿剂及强心治疗”等）无法有效改善器官功能或延长生存期，生活质量持续下降，且存在__________（填写主要风险，如“高钾血症猝死、肝性脑病、恶性心律失常”等）的高风险。器官移植是目前公认的、可显著提高终末期器官功能衰竭患者生存率和生活质量的有效治疗方式。经评估，您的身体状况（包括__________，如“心、肺、脑等重要脏器功能基本正常，无活动性感染、恶性肿瘤等移植禁忌证”）符合器官移植受者筛选标准，具备手术指征。

二、器官移植治疗的具体方案

本医疗机构器官移植团队（主刀医师：__________，职称：__________，从事器官移植临床工作__________年；麻醉医师：__________，职称：__________，具备__________类手术麻醉资质；监护团队：由重症医学科主任医师__________领衔，配备专职移植监护护士）将为您实施__________（填写手术名称，如“同种异体肾移植术”“同种异体肝移植术”“同种异体心脏移植术”）。

手术主要步骤包括：

1.供体器官获取与评估：供体来源为__________（填写“公民逝世后器官捐献（DCD/DBD）”），经__________（填写评估流程，如“器官捐献协调员、移植外科医师、麻醉医师、伦理委员会”）严格评估，供体器官功能符合移植标准（具体指标：__________，如“供肾热缺血时间＜30分钟，冷缺血时间＜12小时；供肝转氨酶＜200U/L，无脂肪变性＞30%”等）。

2.受者手术实施：经__________（填写手术入路，如“腹部正中切口”“胸部前外侧切口”）显露受者病损器官，完成病损器官切除（或部分保留，如“肝肾联合移植时保留原肾”），将供体器官吻合至受者__________（填写血管、管道名称，如“髂动静脉、门静脉、下腔静脉”），重建血流及管道（如“输尿管膀胱吻合、胆管空肠吻合”）。

3.术后监护与康复：术后转入__________（填写监护室名称）进行72小时特级监护，监测指标包括__________（如“生命体征、移植器官功能（血肌酐/胆红素/心肌酶谱）、免疫抑制剂血药浓度、凝血功能”等）；术后1-2周逐步过渡至普通病房，接受抗排斥、抗感染、营养支持等综合治疗；术后1个月起进入长期随访阶段，每__________（如“1周、1个月、3个月”）复查评估移植器官功能及全身状况。

三、器官移植治疗可能面临的风险与并发症

尽管本团队已积累__________例同类手术经验（近3年手术成功率__________%，1年生存率__________%），且术前已通过__________（填写优化措施，如“纠正贫血、控制感染、调整免疫状态”）尽可能降低风险，但器官移植作为高难度、高风险手术，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）手术相关风险

1.术中出血：由于__________（如“终末期肝病患者凝血功能障碍”“移植血管吻合口渗血”），术中可能出现大出血（出血量＞__________ml），需输注红细胞、血浆、血小板等血液制品，严重时可能需中转开胸/开腹止血，甚至危及生命。

2.重要组织损伤：手术区域毗邻__________（如“下腔静脉、胆道、冠状动脉”），可能因解剖变异、组织粘连等原因造成__________（如“血管撕裂、胆道损伤、神经损伤”），需术中修复或术后二