肿瘤登记报告管理制度.docxVIP

肿瘤登记报告管理制度

一、总则

肿瘤登记报告工作是肿瘤防治体系建设的基石，是掌握人群肿瘤发病、死亡及生存状况，制定科学防治策略与评价干预效果的重要依据。为规范我院及辖区内相关医疗机构的肿瘤登记报告行为，确保数据的真实性、完整性、及时性与准确性，提升肿瘤防治工作的科学化水平，特制定本制度。

本制度依据国家及地方关于肿瘤防治与慢性病管理的相关法律法规及技术规范要求，并结合我院及辖区实际工作情况制定。凡在我院及本制度所涵盖的医疗卫生机构内从事肿瘤诊疗、预防、保健及相关管理工作的人员，均须遵守本制度。

二、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立由医疗机构主要负责人牵头的肿瘤登记报告工作领导小组，全面负责该项工作的组织领导、统筹协调与监督管理。领导小组下设办公室，通常挂靠于预防保健科或医务科，负责日常工作的组织实施、业务指导与信息汇总。

（二）职责分工

1.临床科室：各临床科室（包括门诊、病房、急诊科、病理科、影像科等）是肿瘤病例发现与报告的首要责任单位。科室主任为第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本制度，指定专人（通常为科室质控员或护士长）负责本科室肿瘤病例报告卡的收集、初步审核与按时上报。接诊医师是肿瘤病例报告的直接责任人，对符合报告标准的病例，须准确、完整填写报告卡，并及时提交科室指定人员。

2.病理科/检验科/影像科：负责将病理诊断、实验室检查及影像学检查中发现的恶性肿瘤及癌前病变结果，及时反馈给临床科室，并协助临床医师确认诊断，确保报告信息的准确性。

3.预防保健科/医务科（肿瘤登记办公室）：负责肿瘤登记报告制度的具体实施与管理；组织开展肿瘤登记业务培训与技术指导；负责全院/辖区肿瘤病例报告卡的收集、审核、录入、查重、补漏、随访及数据质量控制；定期进行肿瘤登记数据的统计分析与报告；负责与上级肿瘤防治机构或疾控中心的业务联系与信息对接。

4.信息科：负责肿瘤登记信息系统的技术支持与维护，保障系统正常运行及数据安全。

5.病案管理科：负责在病历整理、编码过程中，发现漏报的肿瘤病例，并及时反馈给肿瘤登记办公室或相关临床科室。

三、肿瘤病例报告

（一）报告范围与对象

1.新发病例：凡在我院首次确诊的原发性恶性肿瘤病例（ICD-10编码C00-C97）及中枢神经系统的良性肿瘤（D32-D33）均需报告。

2.死亡病例：凡在我院死亡，死亡原因明确为恶性肿瘤的病例（包括本院或外院确诊的），无论是否为新发病例，均需报告死亡信息。

3.复诊与随访病例：对于已报告的肿瘤病例，其后续治疗、转移、复发等重要病情变化信息，应根据登记系统要求进行补充报告。

（二）报告时限与方式

1.报告时限：临床医师在确诊肿瘤病例（包括门诊、住院及急诊留观病例）后的规定工作日内，完成肿瘤病例报告卡的填写。病理诊断确诊的病例，病理科应在出具报告后及时通知临床科室，临床科室医师应在收到病理报告后的规定工作日内完成报告。

2.报告方式：鼓励通过医院信息系统（HIS）与肿瘤登记信息系统的接口实现数据自动抓取与填报，或使用统一的电子报告卡在线填报。暂不具备电子报告条件的，可先填写纸质报告卡，由科室指定人员及时送至肿瘤登记办公室，再由办公室人员负责录入系统。

（三）报告内容与要求

1.报告卡内容应包括患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、户籍地址、现住址等）、肿瘤诊断信息（主要诊断、病理诊断、诊断依据、肿瘤部位、形态学编码、分期等）、治疗信息及报告单位、报告医师、报告日期等。

2.报告内容必须真实、准确、完整、规范，字迹清晰（纸质报告），项目填写无遗漏。诊断依据应选择最高级别（如病理诊断、手术所见、影像学诊断等）。

四、报告流程与信息传递

1.病例发现：临床医师在日常诊疗工作中发现符合报告标准的肿瘤病例。

2.信息填写：医师在规定时限内，按照要求完整填写肿瘤病例报告卡（电子或纸质）。

3.科室审核：科室指定负责人对本科室报告卡的完整性、准确性进行初步审核。

4.信息提交：审核后的报告卡通过规定途径提交至肿瘤登记办公室。

5.专业审核与录入：肿瘤登记办公室人员对接收的报告卡进行再次审核、编码，对电子数据进行校验，发现问题及时与报告医师或科室沟通核实、修正。审核无误后录入肿瘤登记信息系统。

6.查重与补漏：肿瘤登记办公室定期对录入数据进行查重，对疑似重复病例进行核实与处理。通过与病案首页、死亡医学证明书、病理报告等数据比对，主动发现漏报病例，并及时组织补报。

五、质量控制与数据管理

（一）质量控制

1.完整性：确保报告卡各项必填项目无缺失。

2.准确性：诊断依据可靠，肿瘤部位、病理类型、编码等信息准确无误。

3.及时性：病例报告在规定时限内完成。

4.一致性：报告信息与病历