认知功能康复治疗知情同意书.docxVIP

认知功能康复治疗知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您在接受认知功能康复治疗过程中的知情权利，帮助您全面了解治疗相关信息，现根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，向您详细说明认知功能康复治疗的具体内容、潜在风险、获益及您应享有的权利与需承担的义务。请您在充分理解后，自主决定是否同意接受治疗。

一、患者基本信息确认

（请您仔细核对以下信息，如有错误请及时告知医务人员更正）

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院/门诊号：__________

诊断：__________（需明确认知功能障碍类型，如阿尔茨海默病相关认知损害、血管性认知障碍、脑外伤后认知功能减退等）

当前主要认知功能障碍表现：__________（需具体描述，如“近事记忆减退，日常物品命名困难；注意力持续时间缩短至5分钟内；执行多步骤任务（如烧水、服药）时易遗漏关键环节”等）

二、认知功能康复治疗的背景与目的

认知功能是人类获取、处理、存储及应用信息的核心能力，涵盖记忆、注意力、执行功能（计划、决策、问题解决）、语言理解与表达、视空间能力等多个维度。当因神经系统疾病（如脑卒中、痴呆、脑外伤）、精神心理疾病（如抑郁、焦虑相关认知损害）或全身性疾病（如糖尿病、心肺功能不全导致的脑灌注不足）等因素导致上述功能受损时，患者可能出现日常生活能力下降（如无法独立完成购物、管理药物）、社交障碍（如对话中频繁词穷、误解他人意图）或安全隐患（如忘记关闭燃气、迷路）。

认知功能康复治疗通过系统性、个性化的训练方案，结合神经可塑性原理（即大脑在外界刺激下可通过突触重塑、功能重组改善受损功能），目标是：

1.延缓或逆转特定认知域（如记忆、注意力）的衰退速度；

2.提升患者在真实生活场景中的功能独立性（如独立完成早餐准备、使用手机拨打电话）；

3.改善患者及照护者的心理状态（如减轻因认知障碍导致的焦虑、抑郁情绪）；

4.为家庭照护者提供支持性指导（如环境调整策略、沟通技巧），降低照护负担。

三、认知功能康复治疗的具体内容与实施方式

本治疗方案由康复医学科、神经科、心理学专业人员组成的多学科团队共同制定，具体包括以下核心模块（实际方案将根据您的评估结果动态调整）：

（一）认知功能评估与方案制定

治疗前需完成标准化认知评估（如蒙特利尔认知评估量表MoCA、简易精神状态检查MMSE、韦氏记忆量表WMS）、功能活动问卷（如日常活动能力量表ADL）及神经心理学专项测试（如数字广度测试评估注意力、波士顿命名测试评估语言功能），明确认知损害的具体维度与严重程度。评估结果将由康复医师、治疗师、心理师共同讨论，制定“目标导向”的个性化训练计划（如针对“执行功能障碍”设计“超市购物计划训练”，针对“近事记忆障碍”设计“记忆策略训练”）。

（二）核心训练技术

1.特定认知域训练：

-记忆训练：采用“多模态编码法”（如结合视觉（照片）、听觉（语音提示）、触觉（物品触摸）记忆钥匙存放位置）、“记忆辅助工具使用训练”（如电子提醒器设置、记忆笔记本记录）；

-注意力训练：通过“分听任务”（如同时听两段不同内容的语音并提取关键信息）、“持续性注意任务”（如在干扰环境中追踪移动目标）逐步提升注意力广度与抗干扰能力；

-执行功能训练：运用“任务分解法”（如将“准备午餐”分解为“洗菜-切菜-烧水-炒菜”四个子步骤，逐一训练衔接）、“错误纠正训练”（模拟日常决策场景，如“忘记带钱包时如何调整购物计划”）；

-语言与视空间训练：针对命名障碍进行“语义特征提示训练”（如通过“它是红色的、圆形的、可以吃”提示“苹果”）；针对视空间障碍进行“路线绘制训练”（如画出从家到小区门口的路径）。

2.功能性场景模拟训练：

将训练任务与真实生活场景结合（如在康复治疗室模拟“超市购物”场景，训练患者完成“核对购物清单-寻找商品-结账-核对找零”全流程），促进训练效果向日常生活迁移。

3.辅助技术应用：

经评估后可选择性使用认知训练软件（需符合医疗软件备案要求，仅用于临床训练，不涉及任何第三方推广）、智能提醒设备（如带定位功能的电子药盒）等工具，辅助患者完成日常认知任务。

（三）治疗频率与周期

初始阶段建议每周3-5次，每次45-60分钟（包含10分钟热身与放松），持续4-8周后重新评估，根据进展调整频率与内容。慢性认知障碍患者（如阿尔茨海默病）需长期维持训练（每周2-3次），以巩固已改善的功能。

四、治疗的潜在获益与可能风险

（一）预期获益

根据现有临床研究及本机构既往病例统计，约60%-80