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多焦视网膜电图（mfERG）检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

为保障您的知情权利与医疗安全，在进行多焦视网膜电图（multifocalelectroretinogram，mfERG）检查前，请您仔细阅读以下内容。如对任何条款有疑问，可随时向检查医生咨询，确认理解后再签署本同意书。

一、多焦视网膜电图（mfERG）检查的基本原理与目的

多焦视网膜电图（mfERG）是一种通过记录视网膜不同区域电生理活动，评估视网膜功能的无创性检查技术。其核心原理是利用计算机生成的多焦刺激阵列（通常为六边形或圆形的反转黑白格），以快速序列方式刺激视网膜的不同区域（中心凹至周边约50°范围），通过放置于眼部周围的电极捕捉并放大视网膜各对应区域产生的微弱电信号，最终通过专用软件分析生成各区域的反应波形（一阶反应和二阶反应）及三维地形图。

与传统全视野视网膜电图（ERG）仅能反映视网膜整体功能不同，mfERG的优势在于高空间分辨率（可同时记录视网膜50-100个微小区域的功能），能精准定位黄斑中心凹、旁中心凹及周边视网膜的局部功能异常，尤其对早期或局灶性视网膜病变的检测具有独特价值。

本检查的主要目的包括但不限于：

1.辅助诊断视网膜疾病：如年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病性视网膜病变（DR）、黄斑裂孔/前膜、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、遗传性视网膜病变（如视网膜色素变性、Stargardt病）等；

2.评估视神经及视路功能：结合视觉诱发电位（VEP）等检查，辅助判断视神经炎、青光眼等疾病对视功能的影响；

3.监测疾病进展与治疗效果：通过动态对比多次mfERG结果，评估药物、激光或手术（如黄斑裂孔修复术、视网膜脱离复位术）对视网膜功能的改善或损伤；

4.术前/术后评估：为白内障、玻璃体切除等眼科手术提供视网膜功能基线数据，预测术后视力恢复潜力；

5.科研与临床研究：在符合伦理规范的前提下，用于视网膜功能相关的科学研究（需提前向患者说明并获得额外同意）。

二、适用人群与禁忌情况

（一）适用人群（需经眼科医生评估后决定）

-主诉视物变形、中心暗点、视力下降（尤其是矫正视力仍低于正常）的患者；

-确诊或疑似黄斑病变、视网膜血管性疾病（如DR、视网膜静脉阻塞）、遗传性视网膜疾病的患者；

-合并糖尿病、高血压等全身疾病，需定期评估视网膜功能损伤的患者；

-有视网膜或视神经疾病家族史，需早期筛查者；

-眼科手术（如白内障、玻璃体切除、黄斑手术）术前评估视网膜功能或术后随访疗效者；

-其他需要局部视网膜功能定量分析的临床场景（如中毒性视网膜病变、视网膜震荡等）。

（二）禁忌与慎用情况

1.绝对禁忌（暂不适合进行检查）：

-严重的眼球震颤（无法稳定固视刺激目标，导致检查数据无效）；

-急性结膜炎、角膜炎、眼睑炎等活动性眼表炎症（可能因接触电极加重感染或影响检查）；

-严重的白内障（晶状体混浊明显）、玻璃体积血/混浊（光线无法有效传导至视网膜，影响信号采集）；

-严重的全身疾病急性期（如癫痫发作期、严重心律失常、意识障碍），无法配合完成固视或可能因刺激诱发病情加重；

-对电极贴片或皮肤清洁剂（如酒精）明确过敏且无法替代（需提前告知医生）。

2.相对禁忌（需医生综合评估后决定，必要时采取防护措施）：

-妊娠早期（孕12周内）：虽无明确证据表明mfERG的闪光刺激对胎儿有害，但需权衡检查必要性；

-儿童或无法配合固视的患者：可能需要在家长陪同下进行行为引导，或在医生评估后使用短效镇静药物（需签署额外知情同意）；

-高度近视（＞600度）或视网膜脱离术后患者：固视时需避免过度用力，检查前需通过眼底镜评估周边视网膜是否存在变性或裂孔，降低视网膜牵拉风险。

三、检查操作流程与配合要求

mfERG检查需在暗适应环境下进行（部分检查可能需明适应，以医生具体要求为准），全程约20-30分钟，具体步骤如下：

（一）检查前准备

1.预约与告知：您将在检查前1-3天收到预约通知，护士会提前告知注意事项（如停戴隐形眼镜、避免扩瞳等）；

2.病史确认：检查当日需携带病历、既往检查报告（如OCT、眼底彩照），医生会再次确认您的主诉、病史（尤其是眼病史、过敏史、全身疾病史）及用药情况；

3.预检查：护士会为您测量裸眼视力、矫正视力及眼压（非接触式），通过裂隙灯检查眼表情况（如是否存在炎症、分泌物），确认