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消毒供应中心灭菌不合格导致感染暴发应急处置演练脚本

（场景一：消毒供应中心日常工作区，8:15）

消毒供应中心（CSSD）去污区护士李梅正按照规范分拣回收器械，今天回收的是普外科腹腔镜手术器械包共12个，她逐一核对包外标识、包布完整性，发现其中2个包的包布有细微破损，随即挑出放置在待检查区。清洗岗护士张磊将器械放入全自动清洗消毒器，设置好常规清洗程序后，开始整理前一批清洗完成的骨科器械。此时，供应中心护士长王芳正对着电脑核对昨天的灭菌监测数据，突然发现物理监测记录中，编号为M2024051203的脉动真空灭菌器第三锅次，灭菌阶段的压力曲线出现3秒的异常波动，压力值瞬间从205kPa降至190kPa后又快速回升，而化学监测的指示卡显示合格，生物监测的培养皿还在恒温箱中未到读取时间。

王芳立刻停下手中的工作，走到灭菌器旁，调取该锅次的详细运行参数：锅次启动时间为昨日16:23，装载的是普外科10个腹腔镜器械包和5个泌尿外科输尿管镜器械包，总装载量约为灭菌器容积的65%，符合规范要求；灭菌温度设定134℃，实际温度曲线在压力波动时，温度同步从134.2℃降至133.1℃，持续时间与压力波动一致。她随即找到负责该锅次灭菌的护士刘畅，询问操作细节。刘畅回忆：“昨天装锅时我特意核对了器械包的包装，都是密封完好的，装载时也留了间隙，启动程序后我一直在旁边盯着，没听到报警声，化学指示卡拿出来时也是标准的黑色，就以为没问题了。”

王芳皱起眉头，意识到问题的严重性：物理监测是灭菌效果的核心指标，压力的异常波动可能意味着灭菌腔室曾瞬间出现密封不严，虽然时间短，但可能导致冷空气渗入，影响灭菌效果。她立即在CSSD内部微信群发布紧急通知：“全体人员注意，昨日16:23的M2024051203锅次灭菌参数异常，暂停发放该锅次的所有器械包，已发放的立即追踪去向，请大家各自核对手中的器械包标识，发现该锅次的立即隔离。”同时，她拨通了医院感染管理科（感控科）主任赵敏的电话：“赵主任，我是CSSD的王芳，我们发现昨日的一锅灭菌器械物理监测曲线异常，可能存在灭菌不合格风险，需要感控科协助处置。”

（场景二：感控科办公室，8:30）

赵敏接到电话后，立刻放下手中的医院感染数据分析报告，带着感控科科员林晓赶到CSSD。她首先查看了灭菌器的参数曲线，又仔细核对了该锅次的装载记录、化学监测记录，然后对王芳说：“物理监测的异常波动虽然时间短，但不能掉以轻心，生物监测的结果什么时候能出来？”王芳回答：“生物监测的培养皿是昨日17:00放入恒温箱的，按规定要培养48小时，也就是今天17:00才能读取结果。”赵敏立刻说：“不等了，我们现在就去把培养皿拿出来，用快速读取仪检测，虽然常规培养需要48小时，但快速检测能在2小时内出初步结果，能帮我们争取时间。”

与此同时，林晓已经开始追踪该锅次器械包的发放记录。根据CSSD的追溯系统，该锅次的15个器械包中，有8个腹腔镜器械包在昨日17:45被普外科护士领取，用于昨日18:00至22:30的4台腹腔镜手术：分别是胆囊切除术2台、阑尾切除术1台、胃穿孔修补术1台；另外5个输尿管镜器械包在昨日18:10被泌尿外科领取，用于2台输尿管结石碎石取石术。剩下的2个腹腔镜器械包还存放在CSSD的无菌物品存放区，未被领取。

林晓随即拨通了普外科护士长李丽的电话：“李护士长，我是感控科的林晓，昨天你们科室领的10个腹腔镜器械包中，有8个来自CSSD昨日的M2024051203锅次，该锅次灭菌参数异常，可能存在灭菌不合格，请你立刻核查这8个器械包的使用情况，包括使用时间、对应的患者信息、术后患者的体温和伤口情况。”李丽听到后心头一紧，立刻打开科室的器械使用登记本：“昨天晚上的4台腹腔镜手术用的都是这些器械包，术后患者都送回病房了，我现在就去病房查看患者情况。”

（场景三：普外科病房、泌尿外科病房，9:00）

李丽带着责任护士逐一查看4台手术的患者：3床患者张某，62岁，昨日行胆囊切除术，今早测体温37.8℃，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患者自述伤口轻微疼痛，无寒战；7床患者王某，45岁，阑尾切除术，体温37.5℃，伤口敷料清洁，患者精神状态良好；12床患者陈某，58岁，胃穿孔修补术，体温38.1℃，伤口周围皮肤稍红，患者诉乏力、轻微寒战；15床患者刘某，39岁，胆囊切除术，体温37.3℃，无明显不适。李丽立刻将情况反馈给林晓：“有3个患者出现低热，其中12床的陈某体温最高，还有寒战症状，会不会是感染了？”

几乎同时，泌尿外科护士长也反馈：昨日使用该锅次器械包的2台手术患者，1床李某术后体温37.7℃，伤口敷料干燥；4床赵某体温37.6℃，自述尿频尿急，尿常规检查白细胞计数为12×10^9/L（正常范围0-5×10^9/L）。赵敏听到两个科室的反馈后，意识到