拔罐治疗知情同意书.docxVIP

拔罐治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

为保障您在接受拔罐治疗过程中的知情权与选择权，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，现向您详细说明拔罐治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受治疗。

一、拔罐治疗的基本信息

拔罐疗法是中医外治疗法的重要组成部分，通过利用燃烧、抽吸等方式在罐具内形成负压，使其吸附于体表特定部位（穴位或病痛局部），通过局部充血、淤血等反应，激发经络气血运行，达到疏通经络、散寒除湿、消肿止痛、调节脏腑功能的作用。

治疗目标：根据您的当前病情（诊断：__________），本次拔罐治疗的主要目标为：①缓解__________（如肩颈酸痛、腰背僵硬、风寒湿邪所致关节疼痛等）；②改善__________（如局部血液循环、肌肉紧张状态等）；③辅助调节__________（如脏腑功能失调引起的不适症状）。具体目标将根据治疗过程中您的反应动态调整。

治疗方式：本次拟采用__________（如留罐法、走罐法、闪罐法、刺络拔罐法等），操作部位为__________（如肩背部、腰臀部、四肢关节等），单次治疗时间约__________分钟（一般留罐时间为5-15分钟，儿童、老年人或体质虚弱者适当缩短），治疗频次为__________（如隔日1次、每周2次等），疗程预计__________次（根据病情评估调整）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（本次治疗适用依据）

根据您的主诉（__________）、体征（__________）及辅助检查结果（__________），您符合以下拔罐治疗适应症：

1.疼痛性疾病：如颈肩腰腿痛、肌肉劳损、关节痛（非急性炎症期）；

2.风寒湿邪所致病症：如风寒感冒（以恶寒、无汗、头身痛为主症）、寒湿困脾（以脘腹痞满、肢体沉重为主症）；

3.局部气血瘀滞：如跌打损伤后局部肿胀（非急性期）、术后局部粘连；

4.其他：如亚健康状态调理（以疲劳、睡眠不佳、免疫力低下为主症）。

（二）禁忌症（需特别注意的情况）

若您存在以下任一情况，拔罐治疗可能增加风险或无效，需提前告知医师：

1.绝对禁忌症（禁止进行拔罐）：

-皮肤破损、溃疡、疱疹、严重过敏或传染性皮肤病（如脓疱疮、带状疱疹急性期）；

-急性炎症期（如丹毒、蜂窝组织炎、关节红肿热痛的急性关节炎）；

-出血倾向或凝血功能障碍（如血小板减少症、白血病、血友病，或正在使用抗凝药物者）；

-重度骨质疏松（尤其胸背部）、骨折未愈合部位；

-大血管分布区域（如颈部动脉走行区、锁骨下窝）、心前区、乳头、肚脐等敏感部位；

-孕妇腰腹部、腰骶部及合谷、三阴交等易引起宫缩的穴位；

-严重心脏病、呼吸衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤晚期、意识障碍或无法配合者。

2.相对禁忌症（需谨慎评估后决定是否实施）：

-空腹、饱餐后1小时内、过度疲劳、醉酒状态；

-高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg未控制者）、糖尿病（血糖未控制，易出现皮肤愈合不良）；

-儿童（需缩短留罐时间，避免使用走罐法）、老年人（体质虚弱者需减少负压强度）；

-既往拔罐后出现严重晕罐（如面色苍白、冷汗、头晕、恶心）或皮肤严重瘀紫、水疱者。

若您目前存在上述未提及的特殊健康状况（如长期服用激素、近期手术史等），请务必如实告知医师，以便重新评估治疗风险。

三、操作流程与配合要求

拔罐治疗需医患双方密切配合，以确保安全与疗效。具体流程及您需配合的事项如下：

（一）治疗前准备

1.医师会再次核对您的姓名、诊断及治疗方案，并检查操作部位皮肤是否完整（如有皮疹、抓痕等需提前处理）；

2.您需穿着宽松衣物，充分暴露操作部位（如治疗肩背部需脱去上衣，治疗腰臀部需调整衣物或使用治疗巾覆盖隐私部位）；

3.若您有晕针、晕血史或既往拔罐不适史，请提前告知医师，以便调整负压强度或采取预防措施（如取卧位、缩短留罐时间）；

4.治疗前建议排空膀胱，避免因体位改变引起不适。

（二）治疗中操作

1.医师将根据您的体质、病情选择罐具（如玻璃罐、竹罐、抽气罐等）及负压强度（儿童、虚弱者使用低负压，实证、体质强者可适当增加）；

2.若采用走罐法，医师会在操作部位涂抹介质（如液体石蜡、凡士林），您可能会感觉局部轻微滑腻，但无明显疼痛；

3.罐具吸附后，您可能感到局部轻微紧胀感或温热感（属