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动能素注射治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

为保障您在接受动能素注射治疗过程中的权益，帮助您全面了解治疗相关信息，根据《医疗美容服务管理办法》《处方管理办法》等相关法规要求，现就该治疗的医学原理、操作流程、潜在风险及注意事项向您充分说明。请您在签署本文件前，仔细阅读并理解以下内容，如有疑问可随时向医护人员提出，确认无异议后签署。

一、动能素注射治疗的医学原理与预期目标

动能素（又称“中胚层营养剂”）是通过微针或注射设备将特定配比的活性成分（包括但不限于氨基酸、维生素B族、矿物质、透明质酸、核酸前体、辅酶等）精准输送至皮肤中胚层（真皮浅层至中层）的医疗美容技术。中胚层是皮肤营养吸收与代谢的核心区域，传统护肤品仅能作用于表皮层（吸收率不足5%），而动能素通过突破表皮屏障，使有效成分直接作用于目标层次，可快速提升皮肤细胞活性，促进胶原蛋白与弹性纤维再生，改善局部微循环，从而实现以下目标：

1.基础养护：补充皮肤深层缺失的营养物质，改善因年龄增长、环境损伤或代谢失衡导致的干燥、脱屑、粗糙等问题；

2.提亮肤色：通过抑制酪氨酸酶活性、加速黑色素代谢，减轻皮肤暗沉、黄气，提升通透度；

3.修复屏障：促进表皮基底层细胞增殖，增强皮肤锁水能力与抗外界刺激能力；

4.延缓老化：刺激成纤维细胞功能，增加真皮层胶原密度，改善轻度松弛、细纹（如眼周干纹、口周细纹）。

需特别说明：动能素属于“营养补充型”治疗，非“填充型”或“光电型”治疗，对严重凹陷性瘢痕、重度皮肤松弛（需联合线雕或手术）、色素痣等问题无直接治疗效果。治疗效果存在个体差异，与皮肤状态、年龄、生活习惯（如防晒、作息）等因素相关，通常需3-5次疗程（间隔4-6周）达到稳定效果，单次治疗仅为初步改善。

二、适应症与禁忌症评估

（一）适应症（需经医师临床评估确认）

1.皮肤代谢功能减退：表现为皮肤暗沉、无光泽、局部发黄（非病理性黄疸）；

2.皮肤屏障功能减弱：表现为干燥脱屑、换季敏感、锁水能力差（洁面后30分钟内出现紧绷感）；

3.轻度老化症状：眼周/口周干纹、面部皮肤弹性下降（提捏后恢复时间＞2秒）；

4.光电/化学换肤术后修复：需在创面完全愈合（约7-10天）后使用，辅助加速细胞再生。

（二）禁忌症（存在以下任一情况，医师将拒绝实施治疗）

绝对禁忌症：

1.治疗部位存在活动性感染（如痤疮急性期、带状疱疹、毛囊炎）、开放性伤口或皮肤肿瘤（包括疑似未确诊的皮肤肿物）；

2.严重系统性疾病：未控制的糖尿病（空腹血糖＞7.8mmol/L）、凝血功能障碍（如血小板＜100×10?/L、凝血酶原时间延长＞3秒）、严重肝肾疾病（肝功能Child-Pugh分级B级及以上、慢性肾衰竭尿毒症期）；

3.妊娠或哺乳期（妊娠期体内激素水平波动可能影响皮肤代谢，哺乳期药物可能通过乳汁分泌）；

4.对动能素成分过敏（需提前进行斑贴试验，若试验阳性则禁止使用）；

5.精神类疾病未控制（如抑郁症、焦虑症急性发作期，无法配合术后护理）。

相对禁忌症（需经医师综合评估，患者签署额外风险知情书后方可实施）：

1.近期（1个月内）使用过抗凝血药物（如阿司匹林、华法林）或活血类中药（如三七、丹参），可能增加出血风险；

2.光敏性皮肤病史（如多形性日光疹），治疗后需严格防晒；

3.免疫功能低下（如长期使用糖皮质激素、HIV感染者），感染风险高于正常人群；

4.瘢痕体质（需记录既往瘢痕增生情况，注射层次避开真皮深层以降低瘢痕形成风险）。

三、治疗操作流程与技术细节

本机构采用“多针微滴注射法”，具体流程如下：

（一）治疗前准备（约20分钟）

1.病史采集与评估：医师核对您的姓名、病历号，确认既往病史、过敏史、近期用药（尤其是维A酸类、激素类药物）及治疗史（如1个月内是否进行过光电治疗、填充注射）；

2.皮肤检测：使用VISIA皮肤检测仪或皮肤镜观察皮下色素分布、毛孔状态、真皮层胶原密度，记录治疗前基线数据；

3.清洁与麻醉：使用温和洁面乳清洁治疗区域（避免用力摩擦），碘伏消毒后覆盖复方利多卡因乳膏（厚度约2mm），保鲜膜封包30分钟（眼周、唇部等敏感部位麻醉时间缩短至15分钟），减轻注射痛感；

4.药品调配：根据您的皮肤检测结果，由执业药师按处方量抽取动能素溶液（规格通常为5ml/支），检查药品包装、有效期及澄明度（如有浑浊、沉淀则更换），双人核对后备用。

（二）注射操作（约30分钟）

1.定位标记：医师用记号笔标记重点治疗区域（如面中1/