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冠心病患者规范化管理工作规范

一、患者评估与风险分层管理

冠心病患者规范化管理需以科学评估为基础，通过系统收集患者信息并进行动态风险分层，为后续干预提供依据。

（一）基础信息采集

1.一般信息：包括年龄、性别、病程（首次确诊时间及治疗史）、吸烟史（吸烟年限、日均吸烟量、戒烟尝试次数）、饮酒史（饮酒类型、频率及日均摄入量）。

2.合并症与危险因素：记录高血压（确诊时间、血压控制情况，近期3次血压测量值）、糖尿病（类型、血糖控制目标及糖化血红蛋白水平）、高脂血症（血脂谱检测结果，尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C及甘油三酯水平）、肥胖（BMI、腰围、腰臀比）、高尿酸血症（血尿酸值及治疗情况）等。

3.临床特征：

-症状评估：采用标准化工具记录心绞痛发作频率、持续时间、诱发因素（如体力活动、情绪激动）及缓解方式（休息或含服硝酸甘油），参考加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级（Ⅰ级：一般体力活动不诱发；Ⅱ级：日常活动轻度受限；Ⅲ级：日常活动显著受限；Ⅳ级：静息状态下发作）。

-心肌缺血证据：近期心电图（静息、运动负荷或动态心电图）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、冠脉影像学（冠脉CTA或造影结果，记录病变血管数量、狭窄程度及血运重建情况）。

-心功能评估：通过纽约心脏协会（NYHA）心功能分级（Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅱ级：日常活动轻度受限；Ⅲ级：低于日常活动即出现症状；Ⅳ级：静息状态下有症状）结合6分钟步行试验（记录步行距离，150米为重度心功能不全，150-425米为中度，425米为轻度）。

（二）风险分层标准

根据患者临床特征、检查结果及预后指标，采用国际通用风险评估工具进行分层管理：

1.低危患者：满足以下全部条件：CCSⅠ-Ⅱ级心绞痛，LDL-C1.8mmol/L（或已达标且稳定），左室射血分数（LVEF）≥50%，无心肌梗死病史，无糖尿病或糖尿病控制良好（糖化血红蛋白7.0%），血压持续140/90mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者130/80mmHg），无严重心律失常（如持续性室速、Ⅲ度房室传导阻滞）。

2.中危患者：存在以下1-2项：CCSⅢ级心绞痛，LDL-C1.8-2.6mmol/L（未达标），LVEF40%-49%，近1年内有心肌梗死病史，糖尿病未良好控制（糖化血红蛋白7.0%-8.5%），血压波动于140-159/90-99mmHg（或合并糖尿病/肾病时130-139/80-89mmHg），偶发室性早搏或阵发性房颤。

3.高危患者：存在以下≥1项：CCSⅣ级心绞痛或静息心绞痛，LDL-C≥2.6mmol/L（未达标且伴动脉粥样硬化进展），LVEF40%，近6个月内有心肌梗死或血运重建（PCI/CABG）史，糖尿病糖化血红蛋白8.5%，血压≥160/100mmHg（或合并糖尿病/肾病时≥140/90mmHg），持续性室速、房颤伴快速心室率（110次/分）或Ⅲ度房室传导阻滞，合并慢性心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）。

二、干预措施与标准化操作

（一）生活方式干预

1.饮食管理：

-目标：每日盐摄入5g（合并高血压者3g），脂肪供能比30%（其中饱和脂肪酸7%，反式脂肪酸1%），胆固醇摄入200mg/d。

-具体方案：推荐地中海饮食模式（增加全谷物、新鲜蔬菜/水果、坚果，每周≥2次鱼类摄入），限制红肉（每日50g）及加工食品。糖尿病患者需计算每日总热量（标准体重×25-30kcal/kg），碳水化合物占50%-60%（以低升糖指数食物为主）。

-执行工具：发放《冠心病患者饮食手册》，指导使用限盐勺（5g/勺）、食物秤记录每日摄入量，每月随访时通过24小时膳食回顾评估依从性。

2.运动康复：

-评估：运动前需完成静息心电图、动态心电图及心肺运动试验（CPET），明确运动耐量（最大代谢当量METs）及心肌缺血阈值。

-处方制定：

-低危患者：每周≥5天中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），每次30-45分钟（心率控制在静息心率+20-30次/分，或最大心率的50%-60%），联合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组）。

-中高危患者：初期以低强度运动为主（如慢走、关节活动），每次10-15分钟，逐步增加至每周3-4天，每次20-30分钟，运动中需监测心率、血压及症状（如胸痛、呼吸困难），必要时由康复治疗师陪同。

-注意事项：避免清晨（6:00-10:00）寒冷或高温时段运动，餐后1小时内不进行剧烈运动；运动后出现持续胸痛、头晕或心率1