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妇产科腹腔镜下卵巢囊肿剥除术知情同意书

患者姓名：________年龄：________住院号：________床号：________

您因“________”（如：发现卵巢囊肿3月/体检发现盆腔包块1周/下腹痛伴卵巢囊肿增大等）收入我科，经完善相关检查（如妇科超声、肿瘤标志物CA125/HE4、盆腔MRI等），结合病史及查体，目前初步诊断为“________”（如：卵巢子宫内膜异位囊肿/卵巢畸胎瘤/卵巢单纯性囊肿等）。经科室讨论，拟为您实施“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”。为充分保障您的知情权，现向您及家属详细说明本手术的相关信息，请您认真阅读并理解以下内容后，再决定是否签署同意书。

一、手术实施的必要性

卵巢囊肿是妇科常见疾病，多数为良性病变（如子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、浆液性/黏液性囊腺瘤等），但部分囊肿存在持续增大、破裂、扭转、感染或恶变风险。您的超声提示囊肿大小约________cm（如：7×6×5cm），已超过临床观察阈值（通常认为直径＞5cm的囊肿建议手术干预）；或合并________（如：痛经进行性加重/肿瘤标志物轻度升高/反复下腹痛/超声提示囊壁增厚、血流丰富等），具备手术指征。

本次手术的核心目的是：

1.明确诊断：通过完整剥除囊肿并送病理检查，最终确定囊肿性质（良性/交界性/恶性），为后续治疗提供依据；

2.缓解症状：若囊肿导致腹痛、月经异常（如子宫内膜异位囊肿引发的痛经、经量增多）、压迫症状（如尿频、便秘）等，手术可直接解除病灶对周围组织的刺激；

3.保护卵巢功能：尽可能完整剥除囊肿的同时，最大程度保留正常卵巢组织，维持内分泌及生育功能；

4.预防并发症：降低囊肿破裂（囊液刺激腹膜引发急腹痛）、扭转（导致卵巢缺血坏死）、感染（发热、盆腔脓肿）等风险。

二、手术方式及过程概述

本手术采用腹腔镜微创技术，通过在腹壁做3-4个0.5-1cm的小切口（通常位于脐部、左/右下腹），置入腹腔镜及手术器械，在高清影像系统辅助下完成囊肿剥除操作。具体步骤包括：

1.建立气腹：通过脐部切口注入二氧化碳气体，使腹腔膨胀，为手术操作提供空间；

2.探查盆腔：全面观察子宫、双侧卵巢、输卵管及盆腔腹膜情况，评估囊肿位置、大小、与周围组织的粘连程度（如子宫内膜异位囊肿常合并盆腔粘连）；

3.分离粘连：若囊肿与肠管、膀胱或盆壁紧密粘连，需小心分离，避免损伤周围器官；

4.剥除囊肿：沿囊肿与正常卵巢组织的界面锐性+钝性分离，完整剥除囊壁（若囊肿张力大或粘连严重，可能需先穿刺抽液缩小体积后再剥除）；

5.创面处理：剥除后卵巢创面采用可吸收线缝合止血（或电凝止血），减少术后出血及血肿形成；

6.标本处理：将剥除的囊肿装入标本袋，经扩大的切口（或经阴道后穹窿）取出，送快速冰冻病理检查（术中约30分钟出结果），根据冰冻结果决定是否扩大手术范围；

7.关腹：彻底止血后，排出腹腔气体，逐层缝合切口。

三、手术潜在风险及并发症

尽管腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，但任何手术均存在风险。以下为可能出现的并发症（不限于），我们已制定相应预防及处理方案，但仍需您及家属知悉：

（一）与麻醉相关的风险

本手术通常采用全身麻醉（或硬膜外麻醉），麻醉过程中及术后可能出现：

-药物过敏反应（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克）；

-心肺功能异常（如血压波动、心律失常、缺氧、呼吸抑制）；

-术后恶心、呕吐（与麻醉药物及手术刺激相关，可通过药物缓解）；

-其他罕见麻醉并发症（如神经损伤、苏醒延迟等）。

（二）与手术操作相关的风险

1.出血：

-囊肿剥除时，卵巢皮质血管丰富，可能出现创面渗血或小动脉出血；若止血不彻底，术后可能形成卵巢血肿（表现为下腹痛、超声提示卵巢区包块），严重时需二次手术止血；

-分离盆腔粘连时，可能损伤盆壁血管（如髂血管分支）或子宫血管，导致大量出血（需紧急缝合或介入栓塞止血）；

-若术中出血量大（＞800ml），可能需输血治疗（需提前签署输血同意书）。

2.周围器官损伤：

-膀胱损伤：若囊肿与膀胱粘连紧密（如子宫腺肌病合并卵巢子宫内膜异位囊肿），分离时可能误损伤膀胱壁，表现为术中可见尿液漏出，需立即修补并留置尿管；

-肠管损伤：盆腔严重粘连（如多次手术史、重度子宫内膜异位症）时，可能损伤肠管（小肠或结肠），表现为肠壁浆肌层裂伤或全层破裂，需根据损伤程度行修补术或肠段切除吻合术；

-输尿管损伤：囊肿位于卵巢门附近或合并严重粘连时，可能误损伤输尿管（术中可见输尿管断端或术后出现腰痛、血尿、肾积水），需立即行输尿管吻合术或膀