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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：社区卫生服务课件

01前言

前言我在社区卫生服务中心工作的第八个年头，愈发深刻地体会到：社区卫生服务不是“小医院”的缩版，而是健康防线的“前哨站”，是连接三甲医院与居民家庭的“毛细血管”。记得刚入职时，总觉得社区工作“技术含量低”，无非量量血压、发发宣传册；可当我跟着带教老师走街串巷，看着张奶奶攥着降压药盒问“这药和上次开的颜色不一样，能吃吗”，听着独居的李大爷说“你们每周来量血糖，比我亲闺女来得还勤”，才明白——社区卫生服务的温度，藏在每一次家庭访视的叩门声里，在慢性病患者药盒上贴的用药提醒便签上，在给独居老人安装的一键呼叫器的按键间。

今天，我想以一个真实的社区病例为线索，和大家聊聊社区卫生服务中最核心的“全周期健康管理”。这不是教科书上的抽象概念，而是我们每天都在重复的“小事”：从发现问题到解决问题，从疾病管理到健康促进，从患者个体到家庭支持——社区卫生服务的魅力，就在于“把每一件小事做到位，就能托住一方百姓的健康底线”。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我在社区门诊接诊了68岁的王秀兰阿姨。第一次见面时，她扶着门框走进来，眉头皱成一团：“小陈医生，我这半个月头晕得厉害，早晨起来眼前发黑，夜里还总起夜上厕所。”我赶紧扶她坐下，量血压178/105mmHg，随机血糖11.2mmol/L——这两个数字像警报器一样在我脑子里响起来。

王阿姨是社区的老熟人了，有10年高血压病史、5年2型糖尿病史，平时在社区开降压药（氨氯地平5mgqd）和降糖药（二甲双胍0.5gtid）。但据她自述，近3个月经常忘记吃药：“儿子儿媳在外地，我一个人住，有时候煮完饭转身就忘了吃药，药盒里的药堆成山。”再问饮食，她摆摆手：“我就爱吃腌萝卜，顿顿离不了，甜的倒是少吃了，可最近总觉得饿，半夜还得啃块馒头。”查体发现她双下肢轻度水肿，足部皮肤干燥、有多处抓痕——这都是长期血糖控制不佳的信号。

病例介绍这不是一个“单纯”的高血压或糖尿病病例，而是典型的社区慢性病管理难题：患者依从性差、家庭支持不足、不良生活习惯根深蒂固。而社区卫生服务的价值，恰恰在于能“把碎片拼完整”——从病理到心理，从用药到生活，从个体到环境，全方位干预。

03护理评估

护理评估面对王阿姨这样的社区慢性病患者，护理评估不能只看指标，更要“看见人”。我们团队用了3周时间，通过门诊随访、家庭访视、家属沟通（联系上王阿姨的儿子），完成了“生物-心理-社会”三维评估。

生理评估基础指标：静息血压（非同日3次）165-180/95-105mmHg（目标值应＜140/90mmHg）；空腹血糖7.8-9.2mmol/L（目标值4.4-7.0mmol/L），餐后2小时血糖11.5-13.8mmol/L（目标值＜10.0mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（目标值＜7.0%）。

器官损害：尿常规提示微量白蛋白（35mg/L，正常＜30mg/L），提示早期糖尿病肾病；双下肢踝肱指数（ABI）0.85（正常1.0-1.4），提示下肢动脉粥样硬化；足部皮肤干燥、脱屑，大脚趾有0.5cm×0.5cm的皮肤破损（患者自述是修剪指甲时刮伤）。

用药情况：氨氯地平、二甲双胍均未规律服用，近1个月漏服率约40%；未使用任何辅助控糖工具（如血糖仪）。

心理社会评估认知层面：王阿姨对高血压、糖尿病的危害认知不足，认为“血压高了吃片药就行”“血糖高点不疼不痒，没必要天天测”；对药物副作用过度担忧（曾因服用二甲双胍后轻微腹胀自行停药）。01社会支持：儿子在外地工作，每月回家1次，对母亲病情了解仅停留在“吃着药呢”；社区内无同龄病友互助小组，王阿姨平时社交圈小，健康信息获取主要靠“老姐妹聊天”。03行为层面：饮食偏咸（每日盐摄入约10g，远超推荐6g）、喜食腌制食品；运动以“下楼买菜”为主，日均步数不足3000步；独居导致缺乏监督，用药、饮食全凭“想起来”。02

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合社区实际，梳理出王阿姨的核心护理诊断：血压/血糖控制无效：与未规律用药、不良饮食/运动习惯、疾病认知不足有关。依据：血压/血糖持续高于目标值，HbA1c未达标，漏服率高。潜在并发症：糖尿病足/高血压性肾损害：与长期高血糖/高血压、足部护理不当、未定期监测尿微量白蛋白有关。依据：足部皮肤破损、微量白蛋白升高、ABI降低。知识缺乏（特定疾病管理）：与未接受系统健康教育、信息获取渠道单一有关。依据：对药物作用/副作用、饮食/运动控制原则认知错误。照顾者角色紧张（家庭层面）：与主要照顾者（儿子）距离远、支持