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医学导论：系统评价案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从业十余年的临床护理带教老师，我常被学生问起：“护理工作每天都在做基础操作、观察病情，和‘系统评价’这种听起来很‘学术’的词有什么关系？”每当这时，我总会想起三年前参与的那个病例——它像一把钥匙，打开了学生们对“系统评价”的认知之门。

系统评价（SystematicReview）并非仅属于科研范畴，它是一种“用证据说话”的思维方式：从全面收集信息（评估）到精准识别问题（诊断），再到制定有依据的干预方案（措施），最后验证效果并持续改进——这既是科研的逻辑，更是临床护理的核心。在医学导论课程中，用真实案例拆解系统评价的全流程，能让医学生从“学知识”转向“用知识”，从“机械操作”走向“批判性思维”。

前言今天，我将以2021年参与护理的一位慢性心力衰竭（CHF）患者为例，通过“前言—病例介绍—护理评估—护理诊断—护理目标与措施—并发症观察—健康教育—总结”的脉络，还原一次“系统评价”在临床护理中的真实应用。这不是教科书上的模板，而是我们团队在床旁反复推敲、修正的实践记录。

02病例介绍

病例介绍2021年3月15日，我在心血管内科值白班时，收治了68岁的张大爷。他坐在轮椅上，呼吸急促，家属一边推轮椅一边喊：“护士，我爸这两天脚肿得穿不进鞋，喘气也费劲，在家躺不下！”

我快速核对病历：张大爷有10年高血压病史，5年前确诊冠心病，1年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，但近3个月自行停药（“觉得好了就没吃”）。近1周受凉后咳嗽、咳白色泡沫痰，3天前出现双下肢水肿，夜间不能平卧，需高枕卧位。

查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP150/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率112次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（压痛+），移动性浊音（-）；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。

病例介绍辅助检查：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）5800pg/ml（正常＜125pg/ml）；血常规：WBC10.2×10?/L，中性粒细胞78%；心电图：窦性心动过速，ST-T段压低；心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左室扩大。

“这是典型的慢性心力衰竭急性加重。”主管医生下了诊断。但对我们护理团队来说，问题才刚刚开始——如何通过系统评价，为张大爷制定“精准、动态、可验证”的护理方案？

03护理评估

护理评估护理评估是系统评价的“信息收集阶段”，需要像侦探一样“抽丝剥茧”。我带着实习护士小李，从“生理-心理-社会”三个维度展开：

生理评估：从症状到指标的“全景扫描”生命体征与症状：张大爷呼吸急促（24次/分）、心率快（112次/分），半卧位才能缓解呼吸困难，这是左心衰竭导致的肺循环淤血；双下肢水肿、肝大，是右心衰竭引起的体循环淤血。两者并存，提示全心衰竭。实验室指标：NT-proBNP显著升高，是心力衰竭的“金指标”；WBC和中性粒细胞升高，提示可能存在肺部感染（诱因）；但C反应蛋白（CRP）未明显升高，需结合胸部CT进一步确认（后查胸部CT示双肺下叶少许炎症）。功能状态：Barthel指数（日常生活能力）评估：进食、穿衣需部分协助，如厕、移动需完全协助，总分45分（重度依赖）。6分钟步行试验（6MWT）仅完成180米（正常＞450米），提示活动耐力极差。

心理评估：“我是不是快不行了？”的恐惧第一次和张大爷沟通时，他拉着我的手说：“闺女，我晚上一躺平就喘，生怕睡过去就醒不来……”家属补充：“他最近总说‘拖累你们了’，饭也吃不下。”我们用焦虑自评量表（SAS）评估，得分58分（中度焦虑）。焦虑的根源在于：对疾病进展的未知、对治疗效果的怀疑，以及“成为家庭负担”的愧疚。

社会评估：“药太贵，不吃也行”的现实困境张大爷和老伴住在老城区，儿子在外地打工，女儿全职照顾两个孩子。家庭月收入约8000元，每月药费（包括降压、调脂、抗心衰药物）需1200元，占比15%。他坦言：“上次停药就是觉得贵，反正没症状……”这反映出两个问题：用药依从性差（与经济压力、疾病认知不足相关）；家庭支持系统薄弱（主要照顾者是65岁的老伴，缺乏护理知识）。

评估结束后，我在护理记录中写道：“患者为全心衰竭急性加重，存在感染诱因；生理功能严重受损，心理焦虑明显，社会支持不足。需通过系统评价整合信息，明确核心护理问题。”

04护理诊断

护理诊断护理诊断是系统评价的“问题识别阶段”，需要基于评估结果，