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医学导论：血浆置换案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从事临床护理带教工作十余年的护士，我始终记得第一次接触血浆置换（PlasmaExchange,PE）时的震撼——那台精密的血液净化设备像“人工肝脏”般运转，将患者体内的致病血浆分离、弃置，再输入健康血浆或置换液。那一刻我意识到，这不仅是一项技术，更是一场与时间、与疾病的“精准博弈”。

血浆置换是通过体外循环将患者血液分离为血浆和细胞成分，弃去含有致病物质的血浆，回输细胞成分并补充等量置换液的治疗手段。它广泛应用于自身免疫性疾病、中毒、重症肝病等领域，尤其在常规治疗无效的急危重症中，常被称为“救命的最后一道防线”。

今天要分享的案例，是我去年参与护理的一位急性肝衰竭合并多器官功能障碍的患者。从入院时的深度黄疸、意识模糊，到经过5次血浆置换后肝功能逐步恢复、转出ICU，整个过程中护理团队的每一次评估、每一项措施，都像精密仪器上的齿轮，环环相扣。希望通过这个案例，带大家走进血浆置换的临床现场，理解“护理”在这项技术中如何从“辅助”变为“关键”。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，42岁，既往体健，无肝炎病史。因“乏力、尿黄1周，意识模糊1天”于2023年3月15日急诊入院。

主诉与现病史：患者1周前无诱因出现全身乏力、食欲减退，尿色深如浓茶，未重视；3天前出现皮肤、巩膜黄染，伴恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物）；1天前家属发现其反应迟钝、答非所问，急诊查肝功能示总胆红素（TBIL）486μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBIL）320μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）1500U/L；凝血功能：国际标准化比值（INR）2.8（正常0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）52秒（正常25-35）；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹部超声提示“肝脏体积缩小，实质回声增粗”。诊断为“急性肝衰竭（ALF）、肝性脑病Ⅱ期”，收入ICU。

病例介绍治疗经过：入院后予保肝、降氨、纠正凝血功能等治疗，但48小时内TBIL升至620μmol/L，INR升至3.5，患者出现扑翼样震颤，意识模糊加重（GCS评分10分）。经多学科会诊（MDT），决定行血浆置换治疗，目标为清除血中胆红素、炎症因子及毒素，争取肝再生时间。

03护理评估

护理评估面对这样一位病情危重、治疗复杂的患者，护理评估必须“全面且动态”。我们从生理、心理、社会支持三个维度展开，贯穿血浆置换前、中、后全过程。

生理评估生命体征：体温36.8℃，心率105次/分（窦性心动过速），呼吸22次/分（浅快），血压98/60mmHg（偏低，提示有效循环血量不足）；血氧饱和度（SpO?）95%（鼻导管吸氧2L/min）。

循环系统：中心静脉压（CVP）6cmH?O（正常5-12），四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒），提示组织灌注不足。

呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音，但因肝性脑病致咳嗽反射减弱，存在误吸风险。

泌尿系统：尿量20ml/h（入院后持续4小时），血肌酐（Scr）180μmol/L（正常53-106），提示急性肾损伤（AKI）Ⅰ期。

神经系统：GCS评分10分（E3V3M4），对疼痛刺激有反应，存在扑翼样震颤，提示肝性脑病加重。

生理评估皮肤黏膜：全身重度黄染，可见散在瘀点（与凝血功能障碍相关），穿刺部位（股静脉置管）渗血+。

心理评估患者意识模糊，但家属（妻子、儿子）表现出明显焦虑：“他平时连感冒都很少，怎么突然这么重？”“血浆置换安全吗？”反复询问治疗风险，夜间睡眠差，提示家属存在“疾病不确定感”，这可能影响患者照护依从性。

社会支持患者为家庭主要经济来源（货车司机），儿子在读大学，妻子无固定工作，经济压力较大。但家属表示“倾家荡产也要救他”，支持系统尚可。

关键评估结论：患者存在“多器官功能不全（肝、肾、凝血）+肝性脑病+低血容量”，血浆置换是关键治疗，但需警惕置换过程中因血流动力学波动、凝血异常加重导致的并发症。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：1体液平衡紊乱：与血浆置换导致的液体转移、急性肾损伤有关（依据：CVP低、尿量少、血压偏低）。2有出血/血栓的风险：与凝血功能障碍（INR3.5）、体外循环激活凝血系统有关（依据：皮肤瘀点、穿刺点渗血）。3低效性呼吸型态：与肝性脑病致呼吸中枢抑制、咳嗽反射减弱有关（依据：呼吸浅快、SpO?依赖吸氧）。4急性意识障碍：与血氨升高、毒素蓄积有关（依据：GCS评分10分、扑翼样震颤）。5焦虑（家属）：与疾病危重性、治疗不确定性有关