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安宁疗护知情同意书

患者及近亲属基本信息

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________病历号：__________

近亲属姓名（主要决策人）：__________与患者关系：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________

一、安宁疗护的定义与目标说明

安宁疗护（HospiceCare）是针对经医学评估确认无法通过现有医疗手段治愈、预期生存期有限（通常为6个月内）的终末期患者，以“提高生命质量”为核心目标的照护模式。其核心原则为：以患者为中心，通过多学科团队协作，重点缓解疼痛及其他身体不适症状，关注患者心理、社会及灵性需求，帮助患者在生命最后阶段保持尊严、减少痛苦，并为家属提供情感支持与哀伤辅导。

与传统治疗不同，安宁疗护不追求延长生存期或治愈疾病，而是通过“全人照护”（Whole-PersonCare）理念，关注患者“整体舒适”——包括身体无显著痛苦、心理无极度恐惧、社会关系和解、灵性需求满足（如完成未竟心愿、与亲友告别）等维度。

二、安宁疗护服务内容与限制

（一）核心服务内容

1.症状控制与疼痛管理

-由疼痛专科医生、护士制定个性化镇痛方案，涵盖药物干预（如阶梯式使用镇痛药物）与非药物干预（如物理治疗、针灸、放松训练），目标为将疼痛强度控制在患者可耐受范围（通常NRS评分≤3分）。

-针对其他常见症状（如呼吸困难、恶心呕吐、便秘、焦虑失眠等），通过药物调整、氧疗、体位干预、心理疏导等方式缓解，减少患者躯体不适。

2.心理与社会支持

-由临床心理师或社工提供一对一心理评估与干预，帮助患者处理恐惧、焦虑、抑郁等情绪（如通过认知行为疗法、正念训练）；针对临终常见的“未完成事件”（如与亲友和解、交代身后事），协助患者梳理需求并创造实现条件。

-为家属提供心理辅导，帮助其应对“即将失去亲人”的哀伤情绪，指导家属参与患者照护（如协助翻身、喂食、沟通），增强其“参与感”与“陪伴质量”。

3.灵性照护

-尊重患者宗教信仰或文化背景（如佛教、基督教、民间习俗等），由灵性照护专员或志愿者协助满足其灵性需求（如举行宗教仪式、诵读经文、书写遗书、与重要亲友告别）。

-帮助患者探索生命意义，缓解“死亡焦虑”，支持其以平和心态面对终末阶段。

4.家庭照护支持

-提供居家照护指导（如压疮预防、喂食技巧、急救常识），必要时安排上门护理（如更换导管、静脉给药）；若患者选择住院，提供24小时值班医护服务，确保突发症状（如剧烈疼痛、呼吸困难）及时处理。

-协助家属申请社会资源（如慈善援助、社区照护补贴），减轻经济与照护负担。

（二）服务限制说明

安宁疗护不包含以下内容：

-以治愈疾病为目标的手术、放化疗、靶向治疗等攻击性治疗；

-无明确医学意义的生命支持措施（如心肺复苏、气管插管、体外生命支持系统），但患者/家属明确要求且经医学评估可能短暂改善舒适度的除外（需另行签署特殊医疗措施同意书）；

-超出医疗团队专业能力范围的服务（如非医疗性质的法律文书公证、财产分配等，可协助联系相关机构）。

三、患者及近亲属的权利与义务

（一）患者权利

1.知情选择权：有权了解安宁疗护的具体方案、可能风险及替代选项（如继续抗肿瘤治疗），并在完全理解后自主决定是否接受。

2.参与决策权：有权参与照护计划制定（如镇痛药物选择、是否接受灵性照护），医疗团队将充分尊重患者意愿（若患者无法表达，由其预先指定的代理人或近亲属代为决策）。

3.隐私保护权：患者个人信息（包括病情、心理状态、宗教信仰等）仅用于照护相关沟通，未经书面同意不向第三方披露（法律要求除外）。

4.尊严维护权：有权要求照护过程中保护身体隐私（如检查时遮挡）、尊重生活习惯（如饮食偏好、作息规律），拒绝非必要的侵入性操作。

（二）患者义务

1.如实告知病史、过敏史、用药史及心理/灵性需求，以便医疗团队制定精准方案；

2.配合医护人员的照护措施（如按时服药、参与心理辅导），若因主观原因拒绝必要干预（如拒绝镇痛药物），需签署《拒绝医疗措施知情同意书》并承担可能后果（如疼痛加剧）；

3.尊重医疗团队及其他患者权益，不得干扰正常医疗秩序。

（三）近亲属权利

1.参与照护计划讨论，了解患者每日身体、心理状态；

2.要求医疗团队对患者症状变化（如疼痛加重