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儿童认知康复治疗知情同意书

一、儿童认知康复治疗基本信息确认

您的孩子（姓名：________；性别：____；年龄：____岁；病历号/登记号：________）因存在________（如：注意力持续时间不足、工作记忆容量受限、执行功能发展滞后、逻辑推理能力薄弱等）认知功能领域的发育性或获得性障碍，经________（如：发育行为儿科评估、神经心理测验、临床观察记录等）专业评估，需接受系统性认知康复治疗。本知情同意书旨在向您（监护人/法定代理人）充分说明治疗相关信息，协助您理解治疗的目标、内容、潜在风险与获益、您的权利与义务等核心事项，以支持您自主决定是否同意孩子参与本治疗。

二、治疗目标与预期效果

儿童认知康复治疗以“促进认知功能适应性发展”为核心目标，具体围绕以下领域制定个性化干预方案（需根据孩子实际评估结果调整，以下为常见目标示例）：

1.基础认知能力：通过针对性训练，提升注意力的稳定性（如：从持续专注5分钟逐步延长至15分钟）、分配与转移能力（如：在听指令的同时完成手部操作）；改善工作记忆容量（如：从短时记忆3位数逐步提升至6位数）及信息编码效率（如：从机械复述转向关联记忆）；增强感知觉整合能力（如：视觉-空间信息与触觉信息的协调加工）。

2.高级认知功能：针对执行功能（如计划、抑制控制、问题解决）设计任务，帮助孩子掌握“目标分解-步骤规划-错误修正”的思维流程（如：完成4步以上的序列操作任务）；提升逻辑推理能力（如：从简单的图形类比推理发展至数字规律归纳）；促进抽象思维萌芽（如：理解“大小”“因果”等关系性概念）。

3.功能泛化与社会适应：通过情境化训练，帮助孩子将治疗中习得的认知技能迁移至日常生活场景（如：在课堂上维持听讲、在家庭游戏中遵守规则）；改善因认知障碍引发的情绪行为问题（如：因挫败感导致的攻击性行为减少50%）；为后续学习、社交等能力发展奠定基础。

注：认知康复是渐进性过程，受个体发育水平、配合度、家庭支持等因素影响，最终效果存在个体差异。治疗团队将每____（如：2周/1月）进行阶段性评估，并与您沟通调整方案。

三、治疗内容与实施方式

治疗将采用“评估-干预-再评估”的动态模式，具体内容结合孩子年龄、认知损伤类型及功能需求制定，常见干预技术包括但不限于以下类别（需根据实际方案说明）：

（一）认知训练技术

1.注意力训练：通过视觉追踪（如：跟随移动的彩色卡片）、听觉分辨（如：辨别不同频率的声音指令）、双任务练习（如：边听数字边指认对应图片）等任务，逐步提升注意力的广度、稳定性及分配能力。训练强度为每周____次，每次____分钟（如：4次/周，20分钟/次）。

2.记忆训练：采用“多模态编码法”（如：结合视觉图像、口语复述、动作模仿记忆词汇）、“关联记忆法”（如：将新学词汇与孩子熟悉的生活场景关联）、“记忆策略教学”（如：教孩子使用“分组法”记忆数字）等方法，改善短时记忆向长时记忆的转化效率。

3.执行功能训练：通过“任务分解卡片”（将复杂任务拆解为可操作的小步骤）、“抑制控制游戏”（如：“红灯停绿灯行”变体游戏）、“问题解决工作坊”（如：用积木搭建指定结构并修正错误）等活动，帮助孩子建立“目标-计划-执行-反馈”的思维框架。

（二）辅助技术与工具

1.感觉统合辅助：针对因感觉输入处理异常影响认知加工的孩子（如：触觉敏感导致抗拒接触新物品），结合触觉刷、平衡板、前庭球等工具，调节感觉输入的强度与类型，改善大脑对感觉信息的整合效率（如：从抗拒接触毛绒玩具到主动触摸）。

2.游戏化干预：基于儿童发展特点，设计“认知主题游戏”（如：“超市购物”模拟游戏训练数量概念与计划能力）、“数字/图形谜题”（如：迷宫、七巧板）等，通过趣味化任务降低训练压力，提升参与动机。

3.家庭延伸训练：治疗师将为您提供“家庭训练指导手册”，包含每日5-10分钟的简易训练任务（如：“早餐时间问孩子：‘我们需要拿几个碗？’训练数量概念”）、观察记录模板（如：记录孩子在家庭场景中维持专注的时长），需您每日配合完成并反馈。

（三）多学科协作支持

若孩子合并语言发育迟缓、情绪行为问题或运动功能障碍，治疗团队将联合语言治疗师、心理治疗师或作业治疗师，制定跨学科干预计划（如：语言治疗师同步介入，帮助孩子将认知训练中的概念转化为口语表达）。

四、潜在风险与应对措施

认知康复治疗以“安全、适度挑战”为原则，但因儿童认知与情绪发展的特殊性，可能存在以下潜在风险，我们将提前告知并采取预防措施：

1.情绪抵触或行为波动：部分孩子可能因训练任务难度超出当前能力（如：连续失败3次以上）产生挫败感，表现为哭闹、拒绝参与或攻击性行为（如：推搡教