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儿童心理康复治疗知情同意书

一、儿童心理康复治疗基本信息确认

本同意书由（儿童姓名，以下简称“患儿”）的法定监护人（姓名，以下简称“监护人”）与（机构名称/治疗团队，以下简称“治疗方”）共同签署。患儿出生日期：______，性别：______，当前主要困扰（由监护人描述或评估确认）：______（如：社交退缩、情绪失控、创伤后应激反应、学习适应困难等）。

二、治疗目标与核心内容说明

儿童心理康复治疗以“改善患儿社会功能、促进心理发展、缓解困扰症状”为核心目标，具体需结合患儿年龄、心理发展阶段、症状表现及家庭环境制定个性化方案。以下为常见治疗方向及内容说明，最终方案将在首次评估后由治疗方与监护人共同确认：

（一）情绪与行为干预

针对患儿可能存在的焦虑、抑郁、攻击性行为、强迫倾向等，治疗方将通过以下方式介入：

1.情绪识别与表达训练：通过绘画、沙盘、情绪卡片等工具，帮助患儿识别“开心”“难过”“害怕”等基础情绪，并学习用语言或非语言方式（如手势、表情）表达需求，减少因情绪压抑导致的行为问题（如哭闹、摔打物品）。

2.行为功能分析（FBA）：通过观察记录患儿问题行为的“前因-行为-后果”（ABC模式），明确行为背后的需求（如寻求关注、逃避任务），并针对性设计替代行为训练（如用语言表达“我需要帮助”替代推打同伴）。

3.放松与压力管理：对存在躯体化症状（如头痛、腹痛）或高焦虑水平的患儿，引入呼吸训练、渐进式肌肉放松、正念游戏等技术，帮助其降低生理唤醒水平，提升情绪调节能力。

（二）社会交往能力提升

针对社交回避、同伴冲突、语言沟通障碍等问题，治疗方将采用：

1.角色扮演与情景模拟：通过玩偶游戏、情景剧等形式，模拟校园、家庭等真实场景（如“如何加入同伴游戏”“被嘲笑时怎么办”），由治疗师示范正确社交技巧（如主动问候、轮流发言），患儿在安全环境中练习并获得反馈。

2.社交故事（SocialStory）：为患儿编写图文结合的短故事，用具体、可操作的语言描述社交场景的规则（如“在课堂上举手才能发言”）、他人的感受（如“小明没被邀请一起玩会难过”）及患儿的应对方式，帮助其理解社交逻辑。

3.同伴小组干预：根据患儿年龄与能力匹配2-4名同伴，在治疗师引导下开展合作任务（如共同搭建积木、完成拼图），重点训练轮流、分享、合作等核心社交技能，同时观察并纠正互动中的问题（如打断他人、争抢玩具）。

（三）创伤后心理修复（如适用）

若患儿因重大生活事件（如亲人离世、父母离异、意外事故）出现创伤后应激反应（如噩梦、闪回、过度警觉），治疗方将采用：

1.创伤叙事疗法：通过绘画、手偶、沙盘等非语言媒介，帮助患儿逐步“讲述”创伤经历（无需强迫回忆细节），治疗师以接纳态度回应其情绪（如“发生这样的事，你一定很害怕”），降低创伤事件的“孤立感”与“羞耻感”。

2.安全岛技术：引导患儿想象或绘制一个“安全、舒适的地方”（如森林中的小木屋、海边的沙滩），在情绪失控时通过回忆该场景快速平复，建立“我有能力保护自己”的心理安全感。

3.家庭系统支持：与监护人共同梳理创伤事件对家庭互动模式的影响（如父母因自责过度保护患儿），指导监护人调整沟通方式（如避免追问“当时到底发生了什么”，转而说“你愿意和我聊聊现在的感受吗”），为患儿提供稳定的情感支持。

三、治疗风险与可能挑战说明

儿童心理康复是动态过程，受患儿年龄、性格、家庭配合度、症状复杂性等因素影响，可能出现以下情况，监护人需充分知悉：

（一）短期情绪波动

部分患儿在治疗初期可能因环境陌生、需面对敏感话题（如分离焦虑、被欺负经历）出现抵触情绪（如拒绝进入治疗室、哭闹、沉默），或因尝试新行为（如用语言替代攻击）未达预期而沮丧。治疗方将通过调整治疗节奏（如前2-3次以游戏建立信任为主）、提供正向强化（如贴纸奖励、口头鼓励）缓解，但需监护人理解这是“突破舒适区”的正常反应，避免因短期困难中断治疗。

（二）症状反复

儿童心理问题的改善通常呈“螺旋式上升”规律，可能出现“进步-波动-再进步”的过程（如已减少的攻击行为在换幼儿园、家庭争吵后再次出现）。这与患儿应对压力的能力尚不稳定、环境变化（如转学、二胎出生）有关，需治疗方与监护人共同分析诱因并调整策略，而非简单归因于“治疗无效”。

（三）家庭配合度影响疗效

若监护人未按要求完成家庭作业（如忘记练习情绪卡片、未反馈患儿在家表现），或在家庭中继续使用与治疗目标冲突的教育方式（如一边要求患儿“好好说话”，一边用威胁语气沟通），可能导致治疗效果受限。治疗方将定期与监护人沟通（如每周10分钟电话反馈、每月家庭访谈），但需监护人主动参与调整。

（四）无法完