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医院感染防控与管理工作方案

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为有效降低医院感染发生风险，保障医疗安全，提升医院整体诊疗水平，特制定本工作方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染防控体系，明确各部门职责，规范操作流程，强化监测预警，持续改进感染防控质量。

一、指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循国家相关法律法规及行业标准，将医院感染防控理念融入医疗活动的全过程。通过健全组织、完善制度、强化培训、严格监测、落实整改等措施，形成全员参与、层层负责的感染防控工作格局，最大限度地减少医院感染的发生，保障医患双方的健康权益。

二、工作目标

1.降低感染率：努力将医院感染总体发生率控制在较低水平，重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和重点部位（如手术部位、导管相关血流感染、尿路感染等）的感染率持续下降或维持在理想范围。

2.规范操作行为：确保各项感染防控规章制度和标准操作规程（SOP）在临床得到有效落实，提高医务人员手卫生依从性、消毒灭菌合格率等关键指标。

3.提升监测能力：建立健全医院感染监测网络，提高监测数据的准确性、及时性和有效性，实现对重点环节和高危因素的早期预警。

4.强化应急处置：完善医院感染暴发应急预案，提高对突发感染事件的快速响应和有效处置能力，杜绝重大医院感染事件的发生。

5.增强防控意识：提升全体医务人员的医院感染防控意识和知识技能水平，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。

三、主要任务与措施

（一）健全组织领导体系，落实主体责任

1.明确组织架构：成立由院长担任组长，分管副院长为副组长，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、设备、药剂等）负责人及临床科室主任为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室，挂靠医院感染管理科（或相应职能科室），负责日常工作的组织、协调与落实。

2.落实各级责任：院长是医院感染防控工作的第一责任人，对全院感染防控工作负总责。各科室主任是本科室感染防控工作的第一责任人，负责本科室各项防控措施的具体落实。明确医务人员在各自岗位上的感染防控职责。

3.加强院感专职队伍建设：配备足够数量且具备专业资质的医院感染管理专职人员，加强其业务培训和职业发展支持，确保其能够有效履行监测、指导、培训、咨询和监督职能。

（二）完善并落实各项规章制度与标准操作规程

1.制度体系建设：根据国家法律法规和行业标准，结合医院实际，定期修订和完善医院感染管理的各项规章制度、岗位职责和操作流程，形成覆盖医疗活动各环节的制度体系。重点包括手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、职业暴露防护、抗菌药物合理使用、重点部门管理等。

2.强化制度执行力：加强对规章制度和SOP的宣贯培训，确保医务人员知晓并掌握。将制度落实情况纳入日常监督检查和绩效考核范围，对违反规定的行为及时予以纠正和处理。

（三）强化医院感染监测与预警

1.开展全面监测：对医院感染病例、多重耐药菌感染、消毒灭菌效果、手卫生依从性、环境微生物等进行常规监测。

2.突出重点监测：加强对重点部门（手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等）、重点环节（手术、侵入性操作、医疗器械使用等）、重点人群（免疫功能低下患者、老年患者等）的目标性监测。

3.数据收集与分析：规范监测数据的收集、整理、分析和反馈流程。运用信息化手段提高数据收集效率和准确性。定期发布医院感染监测报告，为感染防控决策提供依据。

4.预警与干预：建立医院感染风险预警机制，对监测中发现的高风险因素或异常趋势，及时发出预警，并指导相关科室采取针对性干预措施，防止感染暴发。

（四）加强全员培训与教育，提升感染防控意识与能力

1.制定培训计划：根据不同岗位、不同层级人员的需求，制定年度和季度医院感染防控培训计划。

2.丰富培训内容与形式：培训内容应包括感染防控基础知识、最新法律法规、规章制度、SOP、职业暴露防护、暴发应急处置等。培训形式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、操作演示、在线学习、情景模拟等多种方式。

3.强化新员工与进修人员培训：将医院感染防控知识作为新入职员工、进修实习人员岗前培训的必修内容，并进行考核，合格后方可上岗。

4.开展持续性教育：定期组织全院性或科室级的感染防控知识更新和技能强化培训，鼓励医务人员主动学习。

（五）规范医院感染暴发的报告与处置流程

1.明确报告时限与路径：严格执行医院感染暴发的上报制度，明确各级各类人员发现疑似或确认暴发时的报告责任、报告时限和报告路径。

2.完善应急预案：制定并定期演练医院感染暴发应急预案，明确应急组织、响应程序、调查处置、控制措施、信息发布等内容，确保预案的科学性和