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医院病历档案管理流程标准

病历档案作为医院医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量评估、临床教学研究的重要依据，也是处理医疗纠纷、维护医患双方合法权益的法律文书。规范病历档案管理，对于提升医疗服务质量、保障医疗安全、维护医患双方合法权益具有不可替代的作用。本文旨在梳理并明确医院病历档案管理的标准流程，以期为相关实践提供专业参考。

一、病历档案管理的重要性与基本原则

病历档案是医院各项医疗活动的真实记录，其管理水平直接反映医院的整体管理水平和医疗质量。它承载着患者的健康信息，是临床决策、疾病诊断与治疗的连续性依据，也是医学科研、教学实践的宝贵资料，同时在医疗纠纷调解、法律诉讼中具有无可替代的证据价值。

病历档案管理应遵循以下基本原则：

1.真实性与客观性原则：确保病历内容真实、准确地反映患者的病情及诊疗过程，杜绝任何形式的虚构、篡改。

2.完整性与规范性原则：病历各项记录应完整无缺，书写规范、字迹清晰（或电子文档格式标准），项目填写齐全。

3.安全性与保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露、丢失或被非法篡改、滥用。

4.可及性与便捷性原则：在符合规定的前提下，确保授权人员能够及时、便捷地查阅和利用病历档案。

5.持续性与动态性原则：病历管理是一个动态过程，需贯穿患者诊疗全过程及病历的整个生命周期。

二、病历档案的形成与书写规范

病历档案的质量始于其形成阶段，规范的书写是后续管理的基础。

1.书写要求：医护人员应严格按照《病历书写基本规范》等相关法规要求进行书写，做到及时、准确、完整、规范、清晰。电子病历的录入应符合国家及行业信息标准。

2.内容构成：完整病历通常包括门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单、手术记录、护理记录、出院小结等）。

3.审核机制：科室主任、主治医师应对本科室病历书写质量进行日常监督与审核，确保问题早发现、早纠正。

三、病历档案的质控与回收

病历完成并经主治医师审核后，进入质控与回收环节。

1.科室自查：临床科室指定专人（通常为护士长或质控医师）对出院病历进行初步整理、自查，确保项目齐全、签名完整。

2.院内质控：医院病案质量管理部门（或质控科）对回收的病历进行系统性质量检查，依据评分标准对病历完整性、规范性、逻辑性等进行评价，对不合格病历提出整改意见并返回科室修改。

3.限期返回：对于需要修改的病历，应明确整改期限，科室需在规定时间内完成修改并再次提交审核。

4.回收登记：病案管理部门对通过质控的病历进行统一登记、编号，完成从临床科室到病案科的交接手续，双方签字确认。

四、病历档案的整理、编码与归档

回收后的病历需经过专业整理与编码，方可正式归档。

1.整理排序：病案管理人员按照规定的顺序对病历资料进行系统整理、排序、折叠、装订，确保卷面整洁、易于查阅。

2.疾病与手术操作编码：编码员依据国际疾病分类标准（如ICD-10）和手术操作分类标准（如ICD-9-CM-3或ICD-11-PCS），对病历中的主要诊断、次要诊断及手术操作进行准确编码。编码过程需细致核对临床诊断与手术记录。

3.录入与索引：将病历基本信息、主要诊断、编码等关键信息录入病案管理信息系统，建立便捷的检索索引，为后续查询利用奠定基础。

4.归档入库：完成编码与信息录入的病历，按照一定的排列方式（如年度、科室、病历号顺序）存入病案库房指定位置，并在系统中更新归档状态。

五、病历档案的保管与库房管理

科学的保管是确保病历档案长期安全可用的关键。

1.库房要求：病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“八防”措施。保持适宜的温湿度。

2.存放方式：采用标准的病案架或密集架存放，病历应直立放置，标签清晰。对于珍贵或易损病历，可采用特殊保护措施。

3.定期清点：病案管理部门应定期对库存病历进行清点核对，确保账物相符，及时发现并处理病历丢失、错放等问题。

4.电子病历备份：对于电子病历系统，应建立严格的数据备份与恢复机制，确保数据安全和完整性，防止数据丢失或损坏。

六、病历档案的借阅与利用

病历档案的借阅利用是其价值实现的重要途径，必须在严格的制度管控下进行。

1.借阅权限：明确不同人员的借阅权限。通常，本院医护人员因临床诊疗需要可借阅相关病历；科研教学借阅需经医务部门批准；公检法等机关因办案需要借阅，需持有效证件和单位介绍信。患者本人或其授权代理人查阅、复制其病历资料，应按照相关规定办理手续。

2.借阅登记：所有借阅均需在病案管理系统中详细登记，包括借阅人、借阅事由、病历号、借阅日期、预计归还日期等信息，并由借阅人签字确认。