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冠心病合并心力衰竭诊疗指南(2025年版)

冠心病合并心力衰竭（coronaryheartdiseasecomplicatedwithheartfailure,CHD-HF）是心血管疾病领域的重要临床问题，其发病机制涉及冠状动脉血流减少导致的心肌缺血、心肌细胞损伤或丢失、心室重构及神经内分泌激活等多环节相互作用。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群特征，针对CHD-HF的评估、诊断及全程管理提出规范化建议。

一、临床评估与诊断标准

（一）临床特征识别

CHD-HF患者临床表现兼具冠心病与心力衰竭的双重特点。典型症状包括：①劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸（肺循环淤血表现）；②乏力、活动耐量下降（低心输出量表现）；③下肢水肿、腹胀（体循环淤血表现）；④心绞痛或静息性胸痛（提示心肌缺血未完全控制）。需注意老年患者或糖尿病患者可能以不典型症状为主，如意识模糊、食欲减退或跌倒风险增加。

体征需重点关注：颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）、肺部湿啰音（注意与COPD鉴别）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、奔马律（S3或S4）、肝大及下肢凹陷性水肿。右心衰竭为主者可能以体循环淤血体征更突出。

（二）辅助检查规范

1.基础检查：

-心电图（ECG）：需动态监测ST-T改变、Q波（提示陈旧性心梗）、房室传导阻滞或束支传导阻滞（影响器械治疗决策）。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）持续升高或动态变化提示存在活动性心肌损伤，需与急性冠脉综合征（ACS）鉴别；BNP/NT-proBNP是心衰诊断与严重程度评估的核心生物标志物，需结合肾功能（eGFR＜30ml/min时NT-proBNP特异性下降）及年龄校正（≥75岁者参考值上限可放宽至4500pg/ml）。

-血常规、肝肾功能、电解质（尤其血钾）、血糖、血脂（LDL-C目标值＜1.8mmol/L）、甲状腺功能（排除甲亢/甲减诱发或加重心衰）为必查项目。

2.影像学检查：

-超声心动图（TTE）为首选，需评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常（节段性运动障碍提示缺血性病因）、左室大小及重构（左室舒张末内径＞55mm提示显著扩大）、瓣膜功能（缺血性二尖瓣反流需评估程度及机制）、右心功能（三尖瓣环收缩期位移＜17mm提示右室功能不全）及肺高压（估测肺动脉收缩压）。

-心脏磁共振（CMR）：用于鉴别缺血性与非缺血性心肌病（延迟强化呈心内膜下或节段性分布提示缺血性病因）、评估心肌存活（LGE阴性区域提示存活心肌，血运重建可能获益）及心包病变（如缩窄性心包炎）。

-冠状动脉造影（CAG）：为CHD诊断的“金标准”，适用于：①有胸痛症状或ECG缺血性改变且LVEF≤40%；②拟行血运重建治疗前明确冠脉解剖；③不明原因心衰需排除缺血性病因（尤其LVEF降低者）。

3.心功能评估：

-采用NYHA心功能分级（I-IV级）结合6分钟步行试验（6MWT，＜150m为重度心衰）评估症状严重程度。

-运动心肺试验（CPET）用于客观评价心肺储备功能，峰值摄氧量（peakVO?）＜14ml·kg?1·min?1提示预后不良，是心脏移植或左室辅助装置（LVAD）的重要参考指标。

（三）分型与诊断标准

CHD-HF根据LVEF分为：

-射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以收缩功能障碍为主，多由大面积心梗或长期缺血导致心肌纤维化引起。

-射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF＞50%，以舒张功能障碍为主，常合并高血压、糖尿病、肥胖及左室肥厚（LVMI男性＞115g/m2，女性＞95g/m2）。

-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，兼具收缩与舒张功能异常，预后介于HFrEF与HFpEF之间。

诊断需满足：①冠心病病史（包括心梗史、CAG显示冠脉狭窄≥50%或影像学提示心肌缺血）；②心衰典型症状或体征；③客观证据（BNP/NT-proBNP升高、TTE提示心功能异常或肺淤血）。

二、治疗策略

（一）药物治疗

1.心衰核心药物（适用于HFrEF及部分HFmrEF）：

-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（目标剂量200mgbid）优先于ACEI/ARB，适用于NYHAII-III级、LVEF≤40%患者（血压≥95/60mmHg时起始），需监测血钾（≥5.0mmol/L时慎用）及肾功能（eGFR≥30ml/min）。

-β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（目标剂量200mgqd）、卡维地洛（目标剂量50mgbid）或比索洛尔（目标剂量10mgqd），需在