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三级医院护理科评审材料准备清单

三级医院评审是对医院综合实力与管理水平的全面检验，护理工作作为医院工作的重要组成部分，其评审材料的准备质量直接关系到评审结果。本清单旨在为护理科系统性、条理化地准备评审材料提供专业指导，确保材料全面、真实、规范，充分展现护理工作的内涵与水平。

一、医院及护理科基本概况与管理架构

此部分旨在清晰呈现医院及护理科的整体面貌与组织管理基础。

1.医院执业许可及等级证明材料：包括有效的《医疗机构执业许可证》复印件，医院等级评审证书复印件等。

2.护理科组织架构与管理体系：

*护理管理组织架构图（含院级、科级、病区三级管理）。

*护理部主任、副主任、总护士长、护士长等管理人员的任命文件、资质证书复印件及职责分工。

*护理单元设置情况（科室名称、床位数）。

3.护理人力资源配置与管理：

*护士总数及人员结构（职称、学历、年龄、专科护士等构成比例）。

*各科室护士配置情况（床护比、实际在岗人数），弹性排班制度及落实情况记录。

*护理人员聘用、调配、考核、奖惩等管理制度及相关记录。

4.护理工作年度计划与总结：近三年护理工作计划、总结，以及中长期发展规划。

二、核心管理制度与岗位职责

制度建设是保障护理质量与安全的基石，需确保制度的健全性、适宜性与执行力。

1.国家及地方护理法规、规章、指南汇编：如《护士条例》、《护理核心制度》、相关临床护理指南等。

2.医院护理核心管理制度：

*护理质量管理制度（如护理质量控制小组职责、质量检查标准与流程）。

*护理安全管理制度（如不良事件上报与处理、查对制度、分级护理制度、交接班制度等）。

*护理文件书写规范与管理制度。

*药品、器械、耗材管理制度（重点关注高危药品、急救物品管理）。

*其他如危重患者护理、压疮预防与管理、跌倒坠床预防与管理等专项制度。

3.各级各类护理人员岗位职责与工作流程：

*从护理部主任到临床护士、进修实习护士等各级人员的岗位职责说明书。

*主要护理工作流程（如入院护理、出院护理、手术前后护理、急危重症患者抢救流程等）。

4.护理人力资源管理制度：包括护士招聘、培训、继续教育、绩效考核、职称晋升、职业发展规划等相关制度与实施记录。

5.护理教学、科研管理制度：针对实习生、进修生、新护士的带教制度，护理科研项目管理、论文发表奖励等制度。

三、护理质量管理与持续改进

护理质量是评审的核心，需体现PDCA循环在质量管理中的应用。

1.护理质量管理组织体系：

*护理质量管理委员会（或小组）的组成、章程、会议记录。

*各专科护理质量控制小组的活动记录。

2.护理质量指标体系与监测数据：

*医院及护理科层面设定的护理质量指标（如不良事件发生率、压疮发生率、患者满意度、护理文书合格率等）。

*近三年各项质量指标的监测数据、趋势分析图表。

*数据收集、整理、分析的方法与记录。

3.质量检查与评估记录：

*定期与不定期的护理质量检查计划、检查记录、反馈意见、整改措施及追踪验证记录。

*护理查房（行政查房、业务查房、教学查房）记录。

4.不良事件上报与持续改进：

*护理不良事件上报制度、流程及实例记录（非原始敏感数据，重点体现上报、分析、整改、效果评价的闭环管理）。

*典型案例分析报告，体现根因分析及改进措施的有效性。

5.患者安全目标落实情况：针对国家卫健委发布的患者安全目标，制定的实施方案、培训记录、落实措施及成效评估。

四、临床护理实践与专科护理发展

此部分重点展示临床护理服务能力与专科特色。

1.各专科护理常规与护理计划：符合最新指南要求的各专科疾病护理常规、护理路径。

2.危重症患者护理：ICU、CCU等重症监护病房的设置标准、人员资质、护理规范、抢救设备配置与使用维护记录，危重症患者护理案例。

3.优质护理服务示范工程：优质护理服务实施方案、覆盖科室、落实措施（如责任制整体护理）、患者满意度调查结果与分析。

4.专科护理发展：

*专科护士培养与使用情况（专科护士名单、资质证书、岗位职责、工作记录）。

*专科护理门诊开设情况（如伤口造口门诊、糖尿病护理门诊等），服务量、患者反馈。

*开展的特色护理技术项目及成效。

5.护理文书书写质量：护理文书（体温单、医嘱执行单、护理记录单等）样本，书写规范培训记录，文书质量检查与改进记录。

五、护理人力资源管理与团队建设

合理配置与培养护理人才，激发团队活力。

1.人力资源配置：

*各科室床护比、医护比是否符合国家及行业标准的说明。

*弹性排班、紧急情况下人力资源调配预案及演练记录。

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