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冠心病患者管理指南(2025年版)

冠心病作为全球范围内致死致残的主要心血管疾病之一，其管理需贯穿疾病全周期，涵盖风险评估、生活方式干预、药物治疗优化、手术与介入术后管理、特殊人群个体化策略及心理健康支持等多维度。以下从核心管理环节展开详细阐述：

一、风险分层与动态评估体系

冠心病患者的精准管理始于科学的风险分层，需结合传统危险因素、新兴生物标志物及功能学/解剖学评估结果，建立动态评估模型。

1.传统危险因素整合：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性65岁发病）、吸烟（包括二手烟暴露）、高血压（血压≥140/90mmHg或接受降压治疗）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）为基础评估项。需注意女性患者更易合并抑郁、自身免疫性疾病等非传统风险因素，老年患者需关注衰弱指数与共病负担。

2.新兴生物标志物监测：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L提示慢性炎症状态，脂蛋白(a)[Lp(a)]50mg/dL为独立危险因素，可结合心肌肌钙蛋白（hs-cTn）轻度升高（未达诊断阈值）评估微小心肌损伤。建议稳定型患者每6-12个月检测，急性冠脉综合征（ACS）后患者每3-6个月复查。

3.功能学与解剖学评估：运动负荷试验（目标心率达年龄预测值85%）或静息/负荷心肌灌注显像用于评估心肌缺血范围；冠脉CTA可量化冠脉钙化积分（CACS），CACS400分提示高危；冠脉造影结合FFR（血流储备分数）0.8为血运重建指征。对于症状不典型患者（如糖尿病、女性、老年），需优先选择功能学评估减少有创检查过度使用。

二、生活方式干预的标准化实施

生活方式干预是冠心病管理的基石，需制定个性化方案并通过随访强化执行。

1.营养管理：推荐采用DASH（终止高血压饮食）或地中海饮食模式，每日盐摄入5g（相当于钠2000mg），饱和脂肪酸总热量7%（约20g/日），反式脂肪酸1%，添加糖10%（约50g/日）。增加全谷物（占主食1/3以上）、新鲜蔬菜（≥500g/日）、水果（200-350g/日，避免果汁）、优质蛋白（鱼类≥2次/周，豆制品≥3次/周）摄入。限制红肉（500g/周）及加工肉类，坚果（20-30g/日）可替代部分油脂。合并糖尿病患者需控制碳水化合物占比（45-60%），采用低升糖指数（GI55）食物。

2.运动康复：稳定期患者（心功能Ⅱ-Ⅲ级，LVEF≥35%）应进行每周5-7天、每次30-60分钟的中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），运动时心率控制在（220-年龄）×（50-70%），合并高血压者需避免屏气动作。ACS或血运重建术后患者需在心脏康复中心完成Ⅰ期（住院期）、Ⅱ期（出院后3个月内）康复，Ⅰ期以低强度活动（床边坐立、室内步行）为主，逐步增加至每日6次、每次5-10分钟；Ⅱ期引入抗阻训练（如弹力带，每组8-12次，2-3组），运动前后需进行5-10分钟热身与放松。运动前需评估静息心率、血压、心电图，运动中监测症状（胸痛、呼吸困难）及心率（不超过靶心率上限），运动后24小时内出现疲劳难以缓解需调整方案。

3.戒烟与限酒：吸烟患者需制定戒烟计划，联合行为干预（如尼古丁替代疗法、认知行为治疗）与药物（伐尼克兰0.5mgbid起始，1周后增至1mgbid，疗程12周）。酒精摄入严格限制，男性25g/日（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml），女性15g/日，合并高血压或心衰者建议戒酒。

4.体重与代谢调控：BMI目标18.5-23.9kg/m2，腰围男性90cm、女性85cm。超重患者需每周减重0.5-1kg，通过饮食与运动联合干预，避免快速减重（1.5kg/周）导致肌肉流失。合并睡眠呼吸暂停（OSA）患者需行多导睡眠监测，中重度OSA（AHI≥15次/小时）应使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善夜间缺氧对冠脉的损伤。

三、药物治疗的精准化与个体化

药物治疗需遵循“指南导向的药物治疗（GDMT）”原则，结合患者肝肾功能、合并症及药物相互作用调整方案。

1.抗血小板治疗：所有无禁忌证的冠心病患者需长期服用阿司匹林（75-100mgqd），对阿司匹林不耐受者（如哮喘、消化道出血史）换用氯吡格雷（75mgqd）。ACS患者或PCI术后患者需双联抗血小板治疗（DAPT），替格瑞洛（90mgbid）或普拉格雷（10mgqd）联合阿司匹林，疗程根据缺血与出血风险调整：高缺血风险（如糖尿病、多支病变）且出血风险低者延长至12-36个月，高出血风险（如HAS-BLED评分≥3分）缩短至6个月，之后单用替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷维持