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妇产科医疗质量控制实施细则及方案样本

一、医疗质量控制组织架构与职责

（一）三级质控体系构建

建立院级-科室-班组三级医疗质量控制体系，明确各层级职责边界，形成闭环管理。院级层面设立医疗质量与安全管理委员会妇产科专业组（以下简称院级质控组），由分管副院长任组长，医务部主任、妇产科主任、护理部主任、质控科负责人及3-5名高年资主任医师组成，负责制定全院妇产科质量控制目标、核心指标及年度改进计划，每季度召开专题会议审议质量分析报告，决策重大质量改进措施。

科室层面设立妇产科质量控制小组（以下简称科室质控组），由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长及2名主治医师为成员，负责落实院级质控要求，制定本科室月度质控重点，组织每日晨间质控查房、每周环节质量抽查、每月终末质量评价，收集整理质控数据并形成分析报告，于每月5日前上报院级质控组。

班组层面以医疗组（每组含1名主诊医师、2名住院医师、3名责任护士）为单元设立质控单元，由主诊医师任组长，负责落实日常诊疗规范，执行“每日病例自查、每班护理核查、每例操作复盘”制度，重点监控急危重症患者诊疗、围手术期管理及高风险操作环节，发现问题即时整改并记录。

（二）岗位职责细化

院级质控组组长负责统筹协调，审批年度质控计划及重大改进方案；组员分工负责医疗、护理、院感等专项质控，每季度完成1次全院妇产科医疗质量巡查，形成巡查报告。科室质控组组长（科主任）为本科室质量第一责任人，需每周参与至少3次医疗组查房，每月抽查50份运行病历及20份归档病历；副组长（副主任）分管医疗质量，负责组织疑难病例讨论、死亡病例讨论及手术安全核查制度落实；护士长分管护理质量，重点监控产程观察、新生儿护理、围手术期护理等关键环节，每日参与早交班及床头交接班。

二、核心制度落实与操作规范

（一）十八项医疗核心制度执行标准

1.首诊负责制：门急诊首诊医师须完成完整病史采集、体格检查及必要辅助检查，明确诊断或提出初步印象；对急危重症患者立即启动“绿色通道”，5分钟内完成评估并报告上级医师，不得推诿；对非本科疾病患者，需书面记录转诊建议并与接诊科室医师当面交接。

2.三级查房制度：住院患者入院后30分钟内完成入院评估，8小时内完成首次病程记录。住院医师每日至少2次查房（晨间、午后），重点观察生命体征、症状变化及治疗反应；主治医师每日1次查房（上午），审核诊疗方案，指导住院医师处理疑难问题；主任医师（或副主任医师）每周至少2次查房（周二、周五上午），重点查房内容包括危重症、疑难病例、大手术及新入院患者，需对诊断、鉴别诊断、治疗方案调整及预后评估作出明确指示，查房记录需在24小时内完成。

3.疑难病例讨论制度：对入院72小时未明确诊断、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由经治医师提出申请，科室质控组组长（科主任）或副主任主持，需邀请相关科室（如新生儿科、麻醉科、ICU）会诊专家参与，讨论内容包括病史回顾、辅助检查分析、鉴别诊断依据、下一步诊疗计划，记录需详细记载每位发言专家意见，经治医师需在讨论后24小时内整理并写入病程记录。

4.急危重症抢救制度：设立产科抢救小组（组长：副主任及以上医师；成员：主治医师、住院医师、麻醉医师、新生儿科医师、助产士），接到抢救通知后5分钟内到达现场。抢救流程需遵循“ABC”原则（气道、呼吸、循环），对产后出血患者立即启动“四步止血法”（子宫按摩、药物应用、宫腔填塞、手术干预），30分钟内未控制出血需启动多学科会诊；对胎儿窘迫患者，评估后需在30分钟内完成剖宫产术（从决定手术到胎儿娩出时间≤30分钟）。

5.围手术期管理制度：手术分级严格执行《医疗机构手术分级管理办法》，一级手术（如清宫术）由主治医师及以上医师主刀，二级手术（如子宫肌瘤剔除术）由副主任医师及以上医师主刀或指导，三级及以上手术（如子宫切除术、复杂剖宫产）需经科室质控组讨论并报医务部备案。术前24小时完成手术风险评估（ASAI-Ⅳ级），签署手术知情同意书（需包含手术方式、风险、替代方案）；术中严格执行“暂停键”核查（患者身份、手术部位、手术方式），术后24小时内完成首次术后查房，72小时内评估手术效果及并发症。

（二）关键诊疗环节操作规范

1.产程管理：规范使用产程图，潜伏期（宫口0-6cm）每4小时记录1次宫缩、胎心及宫口扩张情况，活跃期（宫口6cm至开全）每2小时记录1次，第二产程（宫口开全至胎儿娩出）每15分钟记录1次。胎心监护需持续监测，出现变异减速、晚期减速等异常图形时，立即改变体位、吸氧，10分钟内无改善需启动剖宫产评估。

2.新生儿管理：新生儿娩出后1分钟内完成Apgar评分，评分≤7分者立即进行复苏（遵循ABCDE流程：保持气道通畅、正压通气、胸外按压、药物使