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肝硬化药物护理实践指南(2025年版)

肝硬化作为慢性肝病终末阶段，其药物护理需基于病理生理机制、病因类型及并发症特点，结合患者个体差异制定精准方案。本指南聚焦药物选择、用药管理、并发症干预及患者教育四大核心环节，涵盖病因治疗、对症支持、不良反应监测等全流程，旨在通过规范护理实践降低药物相关风险，改善患者预后。

一、病因针对性药物选择与护理要点

（一）病毒性肝炎相关肝硬化

1.乙型肝炎（HBV）：首选强效低耐药核苷（酸）类似物（NA），包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦二吡呋酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。护理需关注：①基线评估：治疗前检测肾功能（估算肾小球滤过率eGFR）、血磷（尤其TDF/TAF）及乳酸水平（长期使用NA需警惕乳酸酸中毒）；②用药监测：每3个月检测HBVDNA、肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白），每6个月评估肾功能（eGFR60ml/min需调整TAF剂量至10mg/日，TDF需换用TAF或ETV）；③特殊人群：失代偿期肝硬化患者禁用干扰素，妊娠中晚期可选用TDF（B级），哺乳期需暂停哺乳。

2.丙型肝炎（HCV）：直接抗病毒药物（DAA）为首选，如格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）、索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）。护理重点：①基因分型指导用药：基因3型推荐SOF/VEL联合利巴韦林（RBV），但需评估贫血风险（血红蛋白100g/L慎用）；②肝功能分级调整：Child-PughC级患者使用G/P无需调整剂量，但需监测胆红素变化（治疗期间胆红素持续升高34.2μmol/L需警惕肝炎活动）；③药物相互作用：DAA经CYP3A4代谢，避免与利福平、圣约翰草等强诱导剂联用（可能降低血药浓度），与胺碘酮联用需监测心律失常。

（二）非病毒性病因肝硬化

1.酒精性肝硬化：戒酒为基础，药物以改善肝内炎症及纤维化为主。美他多辛（促进乙醇代谢）需餐后服用（减少胃肠道刺激），多烯磷脂酰胆碱（保护肝细胞膜）需整粒吞服（避免破坏肠溶结构）。护理要点：①心理干预：联合戒酒药物（如双硫仑）时需告知患者严格禁酒（避免双硫仑反应）；②营养支持：补充维生素B1（预防Wernicke脑病），与药物间隔2小时服用（避免影响吸收）。

2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化：合并糖尿病者首选二甲双胍（改善胰岛素抵抗，需监测血乳酸），合并代谢综合征可联用维生素E（800IU/日，监测凝血功能）。新型药物奥贝胆酸（OCA）用于F2-F3纤维化患者，起始剂量5mg/日（根据瘙痒程度调整，重度瘙痒需减量至2.5mg/日或停药）。护理需注意：①体重管理：用药期间每周监测体重（目标减重3%-5%），体重下降过快需警惕肌肉流失；②血脂监测：OCA可能升高低密度脂蛋白（LDL），需每3个月检测血脂（LDL4.9mmol/L需联用他汀类，间隔4小时服用）。

二、基础用药规范与风险防控

（一）利尿剂管理（腹水治疗核心）

1.初始方案：螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），比例4:1（如螺内酯100mg+呋塞米20mg/日），目标每日体重下降0.3-0.5kg（无周围水肿）或0.8-1.0kg（合并周围水肿）。护理要点：①用药时间：晨起顿服（避免夜间排尿影响睡眠），与食物同服（减少胃肠道刺激）；②监测指标：每日记录尿量（目标1500-2000ml/日）、体重（固定时间、相同衣物测量），每3日检测血电解质（血钾维持3.5-4.5mmol/L，血钠125mmol/L）；③调整策略：3-5日无反应可递增剂量（螺内酯≤400mg/日，呋塞米≤160mg/日），血钠125mmol/L需停用利尿剂并限水（1000ml/日），血钾5.0mmol/L需减少螺内酯剂量或联用排钾利尿剂。

2.难治性腹水：托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）起始剂量15mg/日（晨服，空腹或餐后均可），最大剂量60mg/日。护理需关注：①血钠监测：用药后每2小时测血钠（前24小时），避免纠正过快（8mmol/L/日）；②脱水风险：出现口干、心悸需立即停药并评估容量状态；③禁忌证：血钠125mmol/L（可能加重低钠血症）、eGFR30ml/min（慎用）。

（二）白蛋白补充与输注护理

肝硬化低白蛋白血症（白蛋白30g/L）需静脉补充人血白蛋白（20g/次，每周2-3次）。护理要点：①输注速度：前15分钟缓慢滴注（1ml/min），无反应后调整至2-3ml/min（避免循环负荷过重）；②配伍禁忌：禁止与氨基酸、低分子右旋糖酐混合输注（可能导致蛋白变性）；③疗效评估：输注后2小时检测血浆胶体渗透压（目标16mmHg），联合利尿剂时需间隔1小时输注（避免白蛋白经尿液丢失）。

三、并发症药物干预与护理协同