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主诉腹痛的大病历范文

患者XXX，男性，32岁，汉族，已婚，公司职员，因“腹痛3天，加重伴呕吐1天”于2024年3月15日14:30由急诊收入院。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、现病史

患者3天前（3月12日）晚餐后无明显诱因出现脐周隐痛，程度较轻（VAS评分3分），呈持续性，无向腰背部或肩部放射，未予特殊处理。约6小时后（22:00）疼痛逐渐转移并固定于右下腹，性质转为锐痛（VAS评分5分），伴腹胀、食欲减退，无发热、腹泻，未呕吐，自行热敷后稍缓解。次日（3月13日）晨起疼痛无缓解，右下腹压痛明显，自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（具体剂量不详），疼痛短暂减轻约2小时后复现，伴乏力、畏寒，测体温37.8℃（腋温），未予其他处理。

1天前（3月14日）上午疼痛进行性加重（VAS评分7分），呈阵发性加剧，10:00进食少量粥后突发恶心，呕吐胃内容物2次，总量约300ml，非喷射性，无咖啡样物质或胆汁，呕吐后腹痛无缓解。下午出现发热（体温最高38.5℃），伴排便减少（当日仅解少量成形便1次，色黄），无黑便、血便及里急后重。夜间疼痛持续，辗转反侧不能平卧，自服“奥美拉唑肠溶胶囊”（剂量不详）无效，遂于今日（3月15日）9:00至我院急诊就诊。

急诊查血常规：白细胞计数14.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比87.3%（参考值40-75%），C反应蛋白58mg/L（参考值0-10mg/L）；腹部超声提示“右下腹混合性包块（大小约4.2cm×3.1cm），边界欠清，周围可见液性暗区”；腹部CT平扫示“阑尾增粗（直径约1.1cm），壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，局部少量积液”。急诊予“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2gq12h静脉滴注”抗感染、“间苯三酚80mg静脉滴注”解痉及补液支持治疗后，腹痛稍减轻（VAS评分5分），为进一步治疗收入我科。

自发病以来，患者精神萎靡，睡眠差（夜间仅入睡2小时），近2日未正常进食，仅少量饮水，小便正常（每日约6次，色淡黄，无尿痛），体重无明显变化。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史及接触史；2018年因“左侧踝关节扭伤”于外院行石膏固定，无手术史；否认食物过敏史，青霉素皮试阳性（具体反应为注射后30分钟出现全身皮疹，伴瘙痒，经“氯雷他定”治疗后缓解）；预防接种史随社会常规。

三、个人史

出生并长期居住于本市，无疫区、疫水接触史；从事办公室工作，长期久坐，近3年因工作压力大，偶有熬夜（23:00后入睡）；饮食不规律，常外卖，喜食辛辣（如火锅、烧烤），每日饮水约1000ml；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约300ml）；无冶游史。

四、婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（5岁），家庭关系和睦。

五、家族史

父母健在，父亲有“高脂血症”（未规律服药），母亲体健；否认家族性肿瘤、遗传性疾病及精神病史。

六、体格检查

T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动蜷曲体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹局限性压痛（麦氏点为著），反跳痛（+），局部肌紧张（轻度），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音减弱（2次/分），未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.血常规（2024-03-15急诊）：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞绝对值12.4×10?/L，血红蛋白135g/L，血小板280×10?/L。

2.C反应蛋白（2024-03-15急诊）：58mg/L。

3.血生化（2024-03-15急诊）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L。

4.淀粉酶（血、尿）：血淀粉酶65U/L（参考值30-110U/L），尿淀粉酶280U/L