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中医科院长查房记录范文

2024年3月15日星期五上午9:00

中医医院住院部二楼病房，中医科张立群院长带领主治医师王芳、住院医师李阳、实习医生陈雨等一行5人开展常规教学查房。本次查房重点针对风湿免疫科、肿瘤术后调理及内分泌相关中医治疗病例，结合四诊资料与现代医学检查，进行辨证思路与治疗方案的现场指导。

第一例：类风湿关节炎（痹症·痰瘀痹阻证）

患者周某某，女，52岁，主因“双腕、双手近端指间关节肿痛伴晨僵3月余”入院。现病史：患者为纺织厂退休工人，既往有10年手工织布经历，长期接触冷水。3月前无明显诱因出现双腕关节肿胀疼痛，渐波及双手近端指间关节，晨起僵硬感持续约30分钟，活动后稍缓解，自行服用布洛芬后疼痛减轻，但停药即反复。1周前因阴雨天气症状加重，伴双膝关节冷痛，遂收入院。

住院医师李阳汇报当前情况：入院后查类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），血沉（ESR）35mm/h；双手X线示双腕关节间隙稍变窄，未见骨侵蚀。刻下症：双腕、双手PIP（近端指间关节）肿胀，局部皮温不高，触之有硬结感；双膝关节冷痛，遇寒加重；纳可，眠浅易醒，大便偏干（2日1行），小便调；舌淡紫、苔薄白腻，脉沉细涩。目前予中药汤剂（羌活10g、独活10g、防风10g、秦艽12g、威灵仙15g、制川乌6g、桂枝10g、当归12g、川芎10g、甘草6g）每日1剂，分2次温服；配合双氯芬酸钠缓释片50mgbid抗炎止痛。

张院长查体：步至患者床前，先观察患者表情：面色略暗，双腕关节肿胀呈“梭形”，双手PIP关节呈“鹅颈样”轻度畸形，触诊关节周围软组织张力高，可及皮下小结（约0.5cm×0.5cm），压痛（+）；双膝关节无肿胀，但腘窝处按之有僵硬感；切脉时注意患者手部温度偏低，寸关尺三部脉沉取略涩；望舌时见舌底脉络迂曲紫暗，苔白腻略滑。

分析与指导：

“痹症的核心是‘不通则痛，不荣则痛’，但具体到本例，需细辨痰、瘀、虚的侧重。患者长期接触冷水，寒邪直中经络，初期当为寒痹，但病程3月余，已非单纯寒邪。现关节肿胀有硬结、舌紫暗、脉涩，是瘀血内阻；苔白腻、关节触之有滑感，是痰浊留滞；脉沉细、眠浅，提示气血不足，不能荣养经脉。前医以祛风散寒为主，但忽略了痰瘀互结的关键。”

“治疗上需痰瘀并治，兼补气血。原方中羌活、独活、防风、秦艽祛风胜湿，威灵仙通十二经，制川乌温经止痛，这些是对的，但需加强化痰祛瘀之力。可加白芥子10g（善化皮里膜外之痰）、制南星6g（燥湿化痰，通经络）；川芎、当归养血活血，但瘀久需破血，加土鳖虫6g（虫类药搜剔络瘀）；患者大便偏干，非实热，乃津血不足，去制川乌（燥烈伤阴），改川乌为制草乌5g（毒性稍弱），加鸡血藤20g（活血兼养血润肠）；舌苔腻，加炒苍术12g、茯苓15g（健脾运湿，杜绝生痰之源）。此外，关节局部可予中药熏洗（艾叶30g、透骨草30g、苏木20g、白芥子15g、乳香10g、没药10g），每日1次，每次20分钟，温经化痰散结。”

“西药方面，双氯芬酸钠需监测胃肠道反应，患者眠浅，可配合耳穴压豆（神门、心、肝、皮质下），既能改善睡眠，又能辅助止痛。另外，嘱患者避免接触冷水，关节保暖，晨僵明显时可于起床前自行按揉合谷、阳池穴，促进局部气血运行。”

第二例：胃癌术后（痞满·脾胃气虚证）

患者刘某某，男，68岁，主因“胃癌术后1月余，纳差、腹胀1周”入院。现病史：患者于2月前行“远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”，术后病理提示低分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15），目前已完成第1周期SOX方案化疗（奥沙利铂+替吉奥）。1周前无诱因出现食欲减退（每日进食约2两软食），餐后上腹胀满，偶有恶心，无呕吐，大便稀溏（每日3次），无腹痛、发热。

住院医师王芳汇报当前情况：入院后查血常规：Hb92g/L（正常130-175），ALB32g/L（正常40-55）；胃镜示吻合口黏膜充血，未见狭窄；腹部超声未见腹腔积液。刻下症：神疲乏力，语声低弱，脘腹痞满，得温按稍减，口淡不渴，四肢欠温；舌淡胖、边有齿痕、苔白滑，脉细弱。目前予中药汤剂（党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、木香6g、砂仁6g（后下））每日1剂；配合甲地孕酮改善食欲，双歧杆菌调节肠道菌群。

张院长查体：患者半卧位，面色萎黄，皮肤弹性差；触诊腹部：上腹部轻压痛（-），无反跳痛，腹肌软，肝脾未及；叩诊中脘、天枢穴区域呈鼓音；询问患者：“是否觉得吃饭后堵在胃里下不去？”患者答：“吃一点就胀，像有块石头压着，晚上更重。”切脉时注意患者脉虽弱但重按有根，舌体胖大但苔未厚腻，提示虚而未败。

分析与指导：

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