阳光财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2016版）条款.docxVIP

阳光财产保险股份有限公司

附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2016版）

总则

第一条

在投保阳光财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害类保险合同（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条

本附加险合同的投保人与主险合同的投保人一致。

第三条

除另有约定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条

本附加险的保险责任分为两个部分，投保人可以根据被保险人实际的医疗保障需求选择投保，组成本保险合同项下的保险责任。

一、一般住院医疗保障

对于未参加当地社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）的被保险人,可投保以下保障。

在本附加险保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效90天后因罹患疾病（续保不受此限），在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人根据住院治疗期间所发生的符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人在扣除保险合同约定的免赔额人民币100元后，按如下分级累进的赔付比例表计算并给付一般住院医疗保险金（本附加险合同中对免赔额另有约定的，按约定的免赔额计算并给付保险金）：

分级

医疗费用（F）（单位：人民币元）

分级累进的赔付比例

一级

100＜F≤1,000

50％

二级

1,000＜F≤5,000

60％

三级

5,000＜F≤10,000

70％

四级

10,000＜F≤30,000

80％

五级

F＞30,000

90％

1、若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

2、若医疗费用大于免赔额：

（1）若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金为:医疗费用减去免赔额后,按上表分级累进的赔付比例计算所得金额。

（2）若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：

A＝医疗费用减去免赔额后,按上表分级累进的赔付比例计算所得金额

B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿

若A≤B，则保险金＝A

若A＞B，则保险金＝B

二、补充住院医疗保障

对于已参加当地社会医疗保险的被保险人，可投保以下保障。

（一）在主险合同有效的前提下，在本附加险合同保险期间内、被保险人已开始享受社会医疗保险待遇且自本附加险合同生效日起30日后（续保者不受30日规定的限制），被保险人因所参加的社会医疗保险规定范围内的事故须入医院住院治疗，在社会医疗保险支付费用后，就被保险人自付的医疗费用，保险人在扣除100元的免赔额以后按80%的比例计算并给付补充住院医疗保险金（本附加险合同中对免赔额和赔付比例另有约定的，按约定的免赔额和赔付比例计算并给付保险金）。保险人累计给付的金额以合同约定的该项保险金额为限，超出部分保险人不承担保险责任。

医疗费用包括以下几项：

1、社会医疗保险起付标准以下，由被保险人自付的医疗费用；

2、社会医疗保险起付标准以上最高支付限额以下的共付段以内，由被保险人自付的医疗费用；

3、社会医疗保险最高支付限额以上，由被保险人自付的医疗费用。

（二）保险人按如下规则计算并给付保险金：

1、若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

2、若医疗费用大于免赔额：

（1）若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

（2）若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：

A＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿

若A≤B，则保险金＝A

若A＞B，则保险金＝B

第五条

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，在本附加保险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计住院治疗天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本附加保险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故住院治疗，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

本附加险合同的保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径