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住院患者病情评估制度、操作规范及程序

为规范住院患者病情评估工作，保障医疗质量与患者安全，促进诊疗方案的科学化、个体化制定，依据《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等相关规定，结合临床实际，制定本制度及操作规范。本制度适用于全院各临床科室住院患者（含急诊留观、日间病房患者），涵盖从入院到出院（含转科、转院、死亡）的全诊疗周期。

一、病情评估的定义与核心目标

病情评估是指医护人员通过系统收集患者生理、心理、社会等多维度信息，结合辅助检查结果及临床经验，对疾病严重程度、发展趋势、治疗风险及预后转归进行综合判断的过程。其核心目标包括：1.识别潜在风险（如病情恶化、并发症、跌倒/坠床等），早期干预；2.为诊疗方案（药物、手术、康复等）提供依据，避免过度或不足治疗；3.促进多学科协作（MDT），优化资源配置；4.规范医疗行为，减少主观判断偏差；5.为医患沟通、知情同意提供客观数据支持。

二、评估主体与职责分工

病情评估实行三级责任体系，确保评估的全面性与准确性：

（一）责任医师（首诊医师/管床医师）

作为第一责任人，需在患者入院24小时内完成首次系统评估，并贯穿诊疗全程。具体职责包括：

1.采集完整病史（现病史、既往史、过敏史、用药史、家族史等），重点关注症状演变（如疼痛程度、意识状态变化）及治疗反应（如药物疗效、不良反应）；

2.进行全面体格检查，记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、阳性体征（如肺部啰音、腹部压痛）及专科体征（如神经定位征、关节活动度）；

3.分析实验室及影像学检查结果（如血常规、生化、凝血功能、CT/MRI），结合疾病指南判断异常指标的临床意义（如肌酐升高提示肾功能损伤，D-二聚体升高需警惕血栓风险）；

4.评估疾病严重程度（如采用APACHEII评分评估危重症患者病情，使用Child-Pugh分级评估肝硬化程度），确定诊疗级别（普通病房/监护室）；

5.预判治疗风险（如手术患者的麻醉风险ASAI-IV级评估，化疗患者的骨髓抑制风险），制定预防措施（如术前抗凝方案调整、化疗前预防性升白治疗）；

6.动态更新评估结论，病情变化时（如突发胸痛、意识障碍）30分钟内复评并记录。

（二）责任护士

负责从护理角度评估患者安全风险及照护需求，与医师评估形成互补：

1.入院时完成基础评估：跌倒/坠床风险（使用Morse评分）、压疮风险（Braden评分）、导管脱落风险（根据导管类型及固定情况），并采取针对性防护（如高跌倒风险患者床头标识、床栏加护）；

2.监测生命体征及症状变化（如术后患者的引流液性状、量，糖尿病患者的血糖波动），发现异常（如引流液突然增多、血糖＞16.7mmol/L）立即报告医师；

3.评估患者生活自理能力（采用Barthel指数），制定护理计划（如完全依赖患者的喂食、翻身频次，部分依赖患者的如厕协助）；

4.关注心理状态（如术后焦虑、肿瘤患者的抑郁情绪），通过观察沟通（如“您今天感觉心情怎么样？”）或简易量表（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）筛查心理问题，及时联系心理科会诊；

5.参与多学科评估（如营养风险评估），记录患者饮食摄入（如每日主食量、蛋白质摄入情况）及吞咽功能（饮水试验判断误吸风险）。

（三）多学科协作团队

针对疑难、危重或复杂病例（如多器官功能障碍、肿瘤综合治疗、老年共病患者），由主治医师及以上医师发起，组织相关专科（如重症医学科、药学部、康复科、营养科）、护理及患者家属参与评估：

1.重症医学科：评估器官功能支持需求（如机械通气指征、CRRT时机）；

2.药学部：审核用药方案（如肝肾功能不全患者的药物剂量调整、高风险药物的相互作用）；

3.康复科：早期制定康复计划（如术后患者的肢体功能锻炼起始时间、神经损伤患者的康复目标）；

4.营养科：进行营养风险筛查（NRS-2002量表），制定肠内/肠外营养方案（如低蛋白血症患者的蛋白质补充量、吞咽障碍患者的鼻饲饮食配方）；

5.患者家属：提供社会支持信息（如照护者能力、经济负担承受力），参与目标设定（如终末期患者的治疗意愿）。

三、评估内容与重点维度

病情评估需覆盖“生理-心理-社会”三维度，具体内容如下：

（一）生理状况评估

1.生命体征与症状：持续监测体温（＞38.5℃需排查感染）、心率（＞100次/分或＜50次/分提示异常）、呼吸（＞24次/分或＜12次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或＞180mmHg）、血氧饱和度（＜90%提示缺氧）；记录主要症状的特征（如腹痛的部位、性质、持续时间，咳嗽的频次及痰量）及动态变化（如胸痛是否随活动加重，水肿