稀有血型患者输注异型血液知情同意书.docxVIP

稀有血型患者输注异型血液知情同意书

本人（姓名）__________，性别____，年龄____岁，住院号/门诊号__________，因临床救治需要，拟接受异型血液输注治疗。经治医师已就本人血型稀有程度、同型血液不可及时可采取的替代方案、异型血液输注的医学依据、潜在风险、应急预案、费用负担、后续随访等事项进行充分、个体化、分阶段的说明与讨论。本人及近亲属已充分理解并自愿签署本知情同意书，具体内容如下：

一、血型鉴定与稀有程度说明

1.1经我中心输血科采用血清学试管法、微柱凝胶卡、分子生物学（PCR-SSP）及二代测序（NGS）多重技术复核，本人血型最终鉴定为：

ABO：____型

Rh：____（CcDEe）表型，RhD____

Kell：____

MNS：____

Duffy：____

Kidd：____

Diego：____

Lutheran：____

其他稀有系统：____

1.2上述表型组合在汉族人群中出现频率低于1/5000，属“极稀有血型”。国家稀有血型库、省内各采供血机构及中华骨髓库造血干细胞供者库经72小时紧急检索，均未找到同型或相容性≥99%的血液。

1.3根据《临床输血技术规范（2022版）》第5.4.3条，当“同型血液无法及时获得且危及生命”时，经医疗机构临床输血管理委员会、输血科、血液科、麻醉科、重症医学科、法务部及伦理委员会联合评估，可启动“非同型/次要不合输注”程序，以挽救生命、防止不可逆器官损伤。

二、异型血液输注方案

2.1拟输注血液成分：

（1）去白细胞悬浮红细胞____U，供者ABO____型，RhD____，其他主要抗原____；

（2）病毒灭活冰冻血浆____mL，供者ABO____型；

（3）机采血小板____U，供者ABO____型，RhD____。

2.2交叉配血结果：

主侧抗人球蛋白法：____（阴性/弱阳性±/阳性+～4+）；

次侧：____；

抗体筛查：____；

意外抗体特异性：____。

2.3输注策略：

（1）采用“最小不相容”原则，优先选择ABO次侧不合、RhD及其他主要抗原相合或部分相合的血液；

（2）输注前给予甲泼尼龙____mg、氯雷他定____mg、对乙酰氨基酚____mg、法莫替丁____mg静脉或口服预处理；

（3）采用白细胞滤器、输血加温器、微量泵控制输注速度：第15分钟____mL，无不良反应后调至____mL/h；

（4）床旁实时监测：无创血压、指脉氧、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量、凝血弹力图（TEG）、血气、血钾及血钙每30分钟一次；

（5）备妥O型RhD阴性去白细胞洗涤红细胞____U、AB型病毒灭活冰冻血浆____mL、AB型机采血小板____U，以应对突发溶血性输血反应或大量出血。

2.4输注顺序：红细胞→血浆→血小板，每袋血液输注前后均用生理盐水____mL冲管，避免混合输注导致体外溶血。

三、医学获益评估

3.1本人当前诊断：____，血红蛋白____g/L，血小板____×10?/L，凝血酶原时间____s，纤维蛋白原____g/L，已出现____（晕厥/心绞痛/活动性出血/颅内出血征象），预计24小时失血量____mL。

3.2延迟输血导致的风险：

（1）急性冠脉综合征进展为透壁心梗概率＞30%；

（2）颅内出血量扩大≥30%且GCS下降≥2分；

（3）失血性休克进展至DIC、多器官功能障碍（MODS）概率＞50%。

3.3异型血液输注预期获益：

（1）Hb提升≥20g/L，组织氧供改善，心肌缺血时间缩短≥2小时；

（2）血小板提升≥30×10?/L，颅内出血进展风险下降≥40%；

（3）凝血因子活性提升≥30%，手术或介入止血成功率提高≥25%。

四、潜在风险与并发症

4.1急性溶血性输血反应（AHTR）：发生率约1/1000～1/2000，表现为寒战、高热、腰背痛、酱油色尿、血压下降，严重者可致急性肾衰竭、DIC，死亡率约3%～10%。

4.2迟发性溶血性输血反应（DHTR）：发生率约1/2500，多发生在输注后3～14天，表现为贫血加重、黄疸、间接胆红素升高，需再次输血及免疫抑制治疗。

4.3过敏反应：荨麻疹发生率约1%～3%，严重过敏性休克约1/20000～1/50000。

4.4输血相关急性肺损伤（TRALI）：发生率约1/5000，表现为输注中或输注后6小时内突发低氧血症、双肺渗出，需机械通气支持，死亡率约5%～10%。

4.5输血相关循环超负荷（TACO）：发生率约1/100～1/300，尤其老年人、心功能不全者，需利尿、扩血管、必要时持续血液滤过。

4.6免疫抑制与肿瘤复发：多次异型输血可能降低NK细胞活性，理论肿瘤复发风险增加约5%～8%。

4.7铁过载：每输注1U红