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肿瘤科结肠癌护理查房范文

患者张某某，女性，58岁，因“间断性下腹痛3月，加重伴血便1周”于2023年8月15日收入我科。现针对该患者围手术期及化疗期护理问题展开讨论，结合动态评估与干预效果进行总结。

一、病例汇报

患者3月前无诱因出现脐周隐痛，餐后加重，排便后缓解，未予重视；近1周疼痛加剧至左下腹，呈持续性钝痛，伴排便次数增多（6-8次/日），性状变细，表面带暗红色血及黏液，无发热、呕吐。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认肿瘤家族史，饮食偏油腻，每日蔬菜摄入＜200g。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg；神志清，精神软，贫血貌（睑结膜苍白）；腹部平坦，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及明显包块；肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：血常规示血红蛋白102g/L（正常120-150g/L），红细胞3.2×1012/L；大便隐血试验（+++）；肿瘤标志物CEA18.6ng/mL（正常＜5）；肠镜检查：距肛缘12cm处见一菜花样肿物，占肠腔2/3周，表面溃烂，活检病理：中分化腺癌；全腹增强CT：结肠脾曲占位（大小约4.5cm×3.2cm），周围脂肪间隙模糊，肠系膜淋巴结肿大（短径约0.8cm），肝、肺未见转移灶。

治疗经过：入院后完善术前准备，于8月22日行“腹腔镜下左半结肠切除术+区域淋巴结清扫术”，术中见肿瘤侵犯肠壁全层，系膜淋巴结3枚（术后病理提示1枚转移），分期pT3N1M0（IIIB期）。术后恢复顺利，切口甲级愈合，8月29日开始第1周期mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂85mg/m2d1，亚叶酸钙400mg/m2d1，5-氟尿嘧啶400mg/m2静推d1，随后2400mg/m2持续泵入46小时）。目前为术后12天，化疗第5天，患者诉双手轻微麻木，无腹痛、发热，造口（无，本例为保肛手术）排便2-3次/日，成形。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温波动于36.5-37.3℃，脉搏68-82次/分，血压118-130/70-80mmHg，呼吸16-20次/分，均在正常范围。

2.腹部及排便：手术切口无红肿、渗液，愈合良好；腹软，无压痛、反跳痛；排便规律（晨起及餐后为主），大便黄色成形，无黏液脓血。

3.营养状况：入院时体重52kg（身高162cm，BMI19.8），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）；术后1周体重53kg，白蛋白34g/L，前白蛋白200mg/L，提示营养状况改善。

4.疼痛评估：术后3天内切口疼痛NRS评分3-4分（静息时2分，咳嗽/活动时4分），目前无明显疼痛；化疗后无腹痛，双手麻木NCI-CTCAE1级（轻度，不影响功能）。

（二）心理社会评估

患者入院初期表现为沉默少言，夜间入睡困难（需30分钟以上），曾对家属说“治不好就算了”；经心理干预后，目前可主动询问化疗注意事项，夜间睡眠可达6小时/日。家庭支持系统良好，配偶全程陪同，子女轮流照顾；经济状况中等，已办理医保，对治疗费用无明显顾虑。

（三）辅助检查动态分析

-血常规：术后第1天血红蛋白95g/L，术后1周升至105g/L（补充铁剂+饮食调整）；

-CEA：术后10天降至12.3ng/mL（提示肿瘤负荷减少）；

-肝肾功能：化疗后ALT42U/L（正常0-40），余指标正常（予还原型谷胱甘肽保肝）。

三、主要护理问题及干预措施

（一）疼痛：与手术创伤及化疗神经毒性有关

目标：患者疼痛评分≤3分，无因疼痛影响睡眠或活动。

措施：

1.术后疼痛管理：采用多模式镇痛，术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注q12h（共2天），后改为口服对乙酰氨基酚0.5gq6h（必要时）；指导患者咳嗽时按压切口减轻震动痛；通过听音乐（每日2次，每次30分钟）分散注意力。

2.化疗神经毒性干预：向患者解释“遇冷加重”特点，指导避免接触冷水、金属（如拿冰箱物品戴手套）；予维生素B110mgtid、甲钴胺0.5mgtid营养神经；观察麻木范围（仅双手末端）及是否影响持物（目前可完成进食、刷牙）。

（二）营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、便血及术后胃肠功能恢复有关

目标：患者2周内体重增加1-2kg，血清白蛋白≥35g/L。

措施：

1.饮食指导：术后早期（1-3天）予清流质（米汤、藕粉），逐步过渡至流质（鱼汤、菜汤）、半流质（鱼肉泥、蒸蛋）；术后7天起添加软食（软米饭、煮烂蔬菜），避免生、冷、硬及高纤维食物（如芹菜、玉米）。

2.营养补充：口服肠内营养剂