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中医院规范诊疗服务行为专项整治行动方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于规范医疗机构诊疗服务行为的决策部署，进一步强化中医医院行业自律，维护患者合法权益，提升中医药服务质量和安全水平，结合中医医院实际，现就开展规范诊疗服务行为专项整治行动制定本方案。

一、总体目标

通过为期7个月的专项整治，聚焦诊疗行为不规范、合理用药落实不到位、收费管理不严格、医疗质量安全隐患、行风建设薄弱等突出问题，建立“查、改、建”闭环管理机制，实现“五个显著提升”：诊疗行为规范性显著提升，合理用药水平显著提升，收费透明度和合规性显著提升，医疗质量安全保障能力显著提升，医务人员职业操守和患者满意度显著提升，推动形成“制度健全、监管有力、运行规范、服务优质”的中医诊疗服务新格局，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、重点任务及具体措施

（一）规范诊疗行为，严守临床决策底线

1.严格遵循诊疗规范。以《中医临床诊疗指南》《中医医院中医护理工作指南》《中成药临床应用指导原则》为核心依据，重点整治以下问题：一是违反中医辨证论治原则，未根据患者四诊信息制定个性化诊疗方案，盲目使用中医非药物疗法（如针灸、推拿、刮痧）或中药复方制剂；二是超范围开展中医诊疗技术，未取得相应资质的科室或人员开展限制类技术（如小针刀、穴位埋线）；三是重复、过度使用中医特色检查（如中医体质辨识、经络检测），未结合患者病情需要开具检查项目；四是中医住院病历书写不规范，存在四诊信息记录不全、辨证分析与理法方药脱节、中医特色护理措施缺失等问题。

责任部门：医务科、护理部、质控科；整改要求：各临床科室需在1个月内完成本科室诊疗常规修订，明确中医优势病种（如中风病、脾胃病、痹证）的诊疗路径，经医院学术委员会审核后执行；医务科每月抽取30份住院病历（其中中医特色病历占比不低于60%）进行点评，重点核查辨证论治逻辑一致性，问题病历纳入科室绩效考核。

2.规范西医诊疗行为衔接。针对中西医结合科室，重点整治西医检查、治疗手段使用不规范问题：一是无明确指征开具CT、MRI等大型检查，或中医辨证已明确的情况下重复进行同类检查；二是西医药物使用未遵循“能中不西、先中后西”原则，未充分评估中药与西药的相互作用；三是围手术期中医干预措施缺失，未在术前调理、术后康复中规范应用中医外治疗法（如穴位贴敷促进胃肠功能恢复）。

责任部门：医务科、药剂科；整改要求：中西医结合科室需制定“中西医协同诊疗目录”，明确10个以上需联合干预的病种（如糖尿病周围神经病变、围绝经期综合征），规定中医治疗在整体方案中的占比（不低于30%）；药剂科每季度开展中西医药物相互作用案例分析，形成警示清单下发临床。

（二）强化合理用药管理，杜绝药械使用乱象

1.严格中药药事管理。聚焦中药饮片、中药注射剂、中成药三类重点品种：

-中药饮片：严查“以次充好”“过度包装”问题，要求供应商每批次提供质检报告（重点检测农药残留、重金属），药库验收时需核对产地、炮制方法与处方要求一致性；门诊中药房调剂误差率需控制在±5%以内，毒性中药（如附子、半夏）实行双人复核，调剂记录保存3年备查。

-中药注射剂：落实分级使用管理，限制级品种（如喜炎平、痰热清）需由主治医师及以上职称医师开具，使用前需进行中医辨证（如热毒证）评估，填写《中药注射剂使用知情同意书》；药剂科每月统计使用量前10位的品种，对无明确中医指征的处方进行全院通报。

-中成药：重点整治“辨证用药错误”（如寒证患者使用牛黄解毒片）、“重复用药”（如同时开具血塞通胶囊和复方丹参滴丸）问题，要求医师在处方中注明辨证结论（如“气滞血瘀”“肝阳上亢”），门诊西医师开具中成药需经过中医药知识培训并考核合格。

2.规范西药及医用耗材使用。严格执行《医疗机构处方审核规范》，重点监控抗生素、激素、肿瘤靶向药的使用：

-抗生素：中医科室使用抗生素需符合《中医医院抗菌药物临床应用指导原则》，非感染性疾病（如慢性疲劳综合征）原则上不使用；Ⅰ类切口手术（如乳腺良性肿瘤切除术）预防使用抗生素比例不超过30%，且需在术前0.5-2小时内给药。

-医用耗材：中医外治疗法（如针灸、刮痧）所用耗材需做到“一人一用一消毒”，一次性耗材（如穴位贴敷贴）严禁重复使用；高值耗材（如中医定向透药治疗仪电极片）需与诊疗项目一一对应，杜绝“搭车使用”。

责任部门：药剂科、设备科；整改要求：药剂科建立“中药合理使用监测平台”，实时抓取处方数据，对辨证不符、超剂量、超疗程用药自动预警；设备科联合护理部制定《中医外治耗材使用操作手册》，每季度开展现场督查，抽查50%以上的治疗单元。

（三）严管医疗收费，维护患者经济权益

1.规范收费项目执行。以