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住院电子病历书写基本规范

住院电子病历是医疗机构对患者住院期间诊疗过程的数字化记录，是临床决策、医疗质量控制、医学研究及法律举证的核心依据。其书写需严格遵循科学性、完整性、及时性、规范性原则，确保信息准确、逻辑清晰、责任可溯。以下从内容规范、时间要求、格式标准、修改规则及质量控制五方面，系统阐述住院电子病历书写的核心要点。

一、内容规范：真实性与完整性的双重要求

（一）入院记录

入院记录是患者入院后首次全面记录，需在入院后24小时内完成（急诊入院应在患者入院后8小时内完成），内容涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断及医师签名等要素。

1.主诉：需用简明语言概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数控制在20字以内。例如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”，避免使用诊断性术语（如“胃癌3年”）或模糊表述（如“身体不适”）。

2.现病史：为入院记录的核心内容，需按时间顺序详细描述疾病发生、发展、演变及诊疗经过。要求：①起病情况：记录发病时间、诱因（如“饱餐后”“受凉后”）、缓急（如“突发”“渐进性”）；②主要症状特点：包括部位（如“右上腹”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）、程度（如“无法耐受”“隐痛”）、持续时间及缓解/加重因素（如“进食后加重，服用奥美拉唑缓解”）；③伴随症状：需记录与主症相关或鉴别诊断的阴性/阳性症状（如“无发热、黄疸”）；④诊疗经过：需注明外院检查结果（如“外院B超提示胆囊结石”）、用药名称（通用名）、剂量及效果（如“曾口服头孢克肟0.1gbid，腹痛无缓解”）；⑤一般情况：记录饮食、睡眠、二便、体重变化（如“近1月体重下降3kg”）。

3.既往史：需系统回顾患者既往健康状况，重点记录：①慢性疾病史（如“高血压病10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg”）；②手术/外伤史（包括时间、术式及术后恢复情况，如“2020年因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好”）；③输血史（需注明时间、血量及有无输血反应）；④药物/食物过敏史（明确过敏原及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”），过敏史需用红色字体或特殊标识标注；⑤预防接种史（儿童患者需详细记录）。

4.个人史与家族史：个人史需结合疾病特点记录，如消化系统疾病需询问饮食偏好（如“长期饮酒史10年，每日白酒200ml”）、职业暴露（如“煤矿工人15年”）；家族史重点记录与遗传相关疾病（如“父亲因‘肺癌’去世，母亲患‘2型糖尿病’”）。

5.体格检查：需按系统逐项记录，避免遗漏。生命体征（T、P、R、BP）需精确到小数点后一位（如“T36.8℃，P82次/分”）；阳性体征需详细描述（如“右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+）”）；阴性体征需概括表述（如“其余腹部查体无异常”）。

6.辅助检查：需引用入院前6个月内与本次疾病相关的外院检查结果（如“外院血常规：WBC12.0×10?/L，NEUT%85%”），并注明检查时间及机构（如“2024年3月10日，XX县人民医院”）；入院后急诊检查需在记录中同步体现（如“本院急诊腹部CT：胆囊增大，壁增厚，周围渗出”）。

7.初步诊断：需按主次排列，主诊断在前（与主诉直接相关），继发疾病在后（如“1.急性结石性胆囊炎；2.高血压病2级（中危）”）；诊断名称需使用规范医学术语（参照《国际疾病分类》ICD-10），避免“待查”类诊断泛用（如“腹痛待查”需尽可能细化为“腹痛待查：急性胆囊炎？消化性溃疡？”）。

（二）病程记录

病程记录是动态反映患者病情变化、诊疗调整及医患沟通的核心载体，需根据病情变化及时书写，具体分为：

1.首次病程记录：患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划三部分。

-病例特点：需提炼主诉、现病史、阳性体征及关键辅助检查（如“中年男性，反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天；查体右上腹压痛（+），Murphy征（+）；急诊腹部CT提示胆囊结石伴周围渗出”）。

-诊断依据：需分条列出，结合症状、体征、检查结果（如“①症状：反复上腹痛伴呕吐；②体征：右上腹压痛，Murphy征阳性；③辅助检查：CT提示胆囊结石伴炎症”）。

-鉴别诊断：需针对主诊断列出3-5个可能疾病，说明鉴别要点（如“消化性溃疡：多为周期性、节律性上腹痛，胃镜可鉴别；胰腺炎：多有血淀粉酶升高，CT可见胰腺肿胀”）。

-诊疗计划：需具体可行，包括检查（如“完善血常规、肝肾功能、凝血功能”）、治疗（如“禁食、胃肠减压；头孢哌酮舒巴坦2.0gq8h抗感染”）、护理（如“一级护理，监测生命体征”）及医患沟通（如“向患者解释病情，拟行腹腔