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主动脉球囊反搏术患者的护理查房

患者张某，男性，62岁，因“突发胸痛6小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，入院后急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，但术后患者血压持续偏低（收缩压70-80mmHg），多巴胺15μg/kg·min维持下仍难以维持，中心静脉压（CVP）12cmH2O，尿量20ml/h，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）28%，考虑低心排综合征，遂于术后2小时行经股动脉置入主动脉球囊反搏（IABP）辅助治疗。目前IABP运行48小时，反搏模式为ECG触发，反搏比例1:1，球囊容积40ml，反搏压较收缩压高20mmHg，患者神志清楚，诉胸闷较前缓解，未诉下肢麻木疼痛，今晨实验室检查：血红蛋白125g/L（术前138g/L），血小板120×10?/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（正常对照30-45秒），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），床边胸片示球囊导管尖端位于第3胸椎水平。现针对该患者开展护理查房，重点围绕IABP支持期间的关键护理问题及干预措施展开讨论。

一、IABP支持患者的多维度护理评估

IABP作为机械循环支持的核心设备，其护理需贯穿“设备-患者-并发症”三维管理。结合该患者当前状态，需重点完成以下评估：

（一）循环系统功能动态监测

1.血流动力学指标：持续监测有创动脉血压（ABP），观察反搏压与收缩压的差值（正常反搏压应高于收缩压10-20mmHg），本例患者反搏压较收缩压高20mmHg，提示反搏效果良好。同时关注平均动脉压（MAP），目标维持≥65mmHg（患者当前MAP78mmHg），以保证重要器官灌注。

2.心脏做功与灌注：通过监测CVP（目标8-12cmH2O，患者当前12cmH2O）、肺动脉楔压（PAWP，目标12-18mmHg，本例未置入肺动脉导管，需结合超声心动图评估左室前负荷）及尿量（目标≥0.5ml/kg·h，患者体重70kg，当前尿量30ml/h，达标）综合判断心输出量改善情况。

3.心肌氧供需平衡：观察患者胸痛症状是否缓解（患者诉胸闷较前减轻），动态监测肌钙蛋白、NT-proBNP变化（术后48小时肌钙蛋白较峰值下降50%，提示心肌损伤未进一步加重）。

（二）下肢灌注与血管并发症风险评估

股动脉穿刺是IABP最常用入路，本例患者经右股动脉置入，需重点评估：

1.穿刺点与下肢血运：观察穿刺点有无渗血、血肿（当前穿刺点敷料干燥，无渗血）；触摸双侧足背动脉、胫后动脉搏动（右侧较左侧弱，但可触及）；测量双侧下肢皮温（右侧较左侧低1℃）；观察皮肤颜色（右侧小腿皮肤略苍白，无花斑）。

2.肢体肿胀与神经功能：测量双侧大腿、小腿周径（右侧大腿周径较左侧增粗2cm，小腿增粗1cm），评估是否存在深静脉血栓（D-二聚体0.8mg/L升高，需警惕）；询问患者有无下肢麻木、刺痛（患者诉右足背轻微麻木，无疼痛）。

（三）IABP设备运行状态评估

1.触发模式与反搏比例：患者使用ECG触发，需观察QRS波形态是否清晰（当前ECG无干扰，R波振幅＞2mV，触发稳定）；反搏比例1:1（适用于低心排急性期），若患者心功能改善，可逐步调整为2:1或3:1以减少球囊机械刺激。

2.球囊位置与压力波形：通过床边胸片确认球囊尖端位置（第3胸椎水平，符合“左锁骨下动脉开口远端2cm至肾动脉开口近端”的理想位置）；观察反搏波形，正常应呈现“舒张期高压波”与“收缩期低压波”（患者当前波形形态正常，无切迹或平台）。

3.报警系统与管路维护：检查IABP主机报警设置（重点关注“低反搏压”“触发失败”“球囊漏气”），确保管路无打折、扭曲（患者管路固定于大腿外侧，无受压），肝素盐水持续冲洗（速率3ml/h，防止导管内血栓形成）。

（四）出血与凝血功能评估

IABP治疗需联合抗凝（本例患者术后予普通肝素10U/kg·h静脉泵入），需动态评估出血风险：

1.显性出血：观察穿刺点、口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血（当前无渗血）；监测胃液、尿液、粪便颜色（胃液潜血阴性，尿液清亮，粪便黄色）。

2.隐性出血：对比血红蛋白变化（术后48小时血红蛋白下降13g/L，需排除消化道或穿刺点隐匿性出血）；监测血小板计数（120×10?/L，警惕肝素诱导的血小板减少症）；APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍（患者当前38秒，正常对照30秒，比值1.27，需调整肝素剂量至APTT达45-75秒）。

（五）心理状态与依从性评估

患者因急性心梗、PCI术后及IABP支持，处于应激状态，需评估：

1.情绪反应：患者主诉“担心病情恶化”“害怕活动后球囊移位”