主任查房模板范文.docxVIP

主任查房模板范文

一、病例汇报

（管床医师A汇报，主治医师B补充，主任边听边翻阅病历）

患者张某，男，68岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促5天”于2023年11月15日收入呼吸与危重症医学科。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促5天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，无发热、胸痛、咯血，曾于外院诊断“慢性支气管炎”，未规律治疗。近3年活动后出现气促（爬2层楼即感明显喘息），未系统评估肺功能。5天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰（量约50ml/日），伴胸闷、气促（平地步行100米即需休息），夜间不能平卧（高枕卧位可缓解），无发热、胸痛、双下肢水肿。外院查血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞82%；胸部CT提示“双肺纹理增粗紊乱，右下肺可见斑片状模糊影”；予“头孢呋辛”抗感染（2天）、氨溴索祛痰治疗，症状无缓解，遂转我院。

既往史：高血压病5年（最高160/95mmHg），规律口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；饮酒史偶有，量少。

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP145/88mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清，精神弱，端坐呼吸，球结膜无水肿，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，无杵状指。

辅助检查（入院后）：

-血常规：WBC11.8×10?/L，N%85%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；

-血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??28mmol/L；

-生化：肝肾功能、电解质正常，BNP120pg/ml（参考值＜100）；

-痰涂片：革兰阳性球菌（+），革兰阴性杆菌（+）；

-肺功能（因气促未完成，拟症状缓解后完善）；

-胸部CT（本院）：双肺透亮度增高，双肺纹理稀疏、紊乱，右下肺可见斑片影（范围较外院增大），双侧肺门无增大，纵隔淋巴结无肿大。

目前治疗：

1.抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h（入院后第2天调整，原用头孢呋辛效果不佳）；

2.祛痰：氨溴索30mgtid口服+乙酰半胱氨酸雾化bid；

3.平喘：多索茶碱0.2gbid静滴，布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）2吸bid；

4.氧疗：鼻导管吸氧2L/min（维持SpO?92-95%）；

5.其他：监测血压（氨氯地平继续使用），营养支持（高蛋白饮食）。

存在问题：

-抗感染治疗48小时，咳嗽、咳痰无明显缓解（仍咳黄脓痰，量未减少）；

-活动后气促改善不显著（平地步行50米即需休息）；

-需明确是否存在COPD急性加重（AECOPD）合并肺炎，或其他基础病（如间质性肺病）。

二、主任查体

（主任佩戴听诊器，边询问患者感受边查体）

主任：“老张，今天感觉怎么样？痰好咳吗？晚上能躺平睡几小时？”

患者：“痰还是黄的，黏在喉咙里，得用力咳才能出来。晚上只能半靠着睡，躺平就喘得厉害。”

重点查体：

-视诊：桶状胸明显，肋间隙增宽，呼吸频率22次/分（较入院时稍降），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸；

-触诊：双侧语颤对称减弱，未触及胸膜摩擦感；

-叩诊：双肺过清音，肺下界位于锁骨中线第7肋间（正常第6肋间），移动度2cm（正常6-8cm）；

-听诊：双肺呼吸音低，双下肺湿啰音较前（入院时）减少，但仍可闻及散在哮鸣音，以左肺为著；心音遥远，未闻及奔马律；

-其他：双下肢无水肿，皮肤温暖，无发绀（吸氧下SpO?94%）。

主任补充提问：“最近3年爬楼梯到几楼会喘？以前有没有做过肺功能？平时走路能走多远？”

患者：“3年前爬2楼就得歇，现在1楼都费劲。没做过肺功能，社区医生说我是老慢支，没当回事。”

三、病例讨论

（主治医师B首先发言，管床医师A补充，主任穿插提问）

主治医师B：患者为老年男性，慢性咳嗽咳痰10年，活动后气促3年，符合COPD的病程演变。本次急性加重表现为痰量增加、脓性痰、气促加重，结合血象升高、胸部CT斑片影，考虑AECOPD合并社区获得性肺炎（CAP）。目前治疗已覆盖常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、