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中医住院病历孕妇范文

患者XXX，女性，31岁，职业教师，于2023年10月15日14时由门诊收入院。患者步行入院，神清，精神略倦，家属陪同。

一、主诉

停经58天，阴道少量出血伴下腹隐痛3天，加重1日。

二、现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经2023年8月18日（LMP），停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经42天查血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）12800IU/L，孕酮（P）22.6ng/mL（本院参考值：孕7周前P＞20ng/mL），妇科B超提示“宫内妊娠，可见孕囊（大小2.1cm×1.8cm），未见明显胎芽及胎心管搏动”，当时无腹痛、阴道出血，未特殊处理。近3日因学校迎接检查，连续加班3晚至22时，10月12日晨起如厕时发现内裤有淡褐色分泌物，量少（约5mL），无明显血块，未予重视；当日下午4时突感下腹坠胀隐痛，呈间歇性，每次持续约1-2分钟，休息后稍缓解，仍有褐色分泌物，至夜间共更换护垫2次（每次浸透面积约2cm×2cm）。10月13日就诊于社区卫生服务中心，查血清HCG38500IU/L，孕酮18.2ng/mL，予地屈孕酮片10mg口服，每日2次，患者服药后自觉腹痛稍减轻，但仍有间断褐色分泌物。10月14日晨起分泌物转为淡红色，量较前增多（约10mL），下腹隐痛频率增加（约每小时1次），持续时间延长至3-5分钟，无放射痛，无肛门坠胀感，无头晕、心悸，无发热、恶寒，无腰酸如折，无恶心呕吐。今日上午来我院门诊复查妇科B超：“宫内妊娠，孕囊大小3.2cm×2.5cm，可见胎芽（长0.8cm）及原始心管搏动（118次/分）”，门诊以“先兆流产”收入院。自发病以来，患者精神稍紧张，睡眠欠安（夜间醒2-3次），纳食减少（平素每餐1碗米饭，现每餐约半碗），食后脘腹稍胀，无反酸嗳气，小便调（每日6-7次），大便偏干（2日1行，质硬，排解费力），无黑便、便血。

三、既往史

体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2020年因“左侧卵巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术（术后病理：卵巢单纯性囊肿）；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于北京，久居本地，教师职业，工作压力中等，近3月因带毕业班工作量增加；否认吸烟、饮酒史；平素饮食偏嗜辛辣（如火锅、麻辣烫），近1月因妊娠反应减少辛辣摄入；作息平素规律（23时前入睡），近3日因加班至22时后；居住环境干燥（家中使用暖气，湿度约30%），无化学毒物、放射线接触史。

五、婚育史

26岁结婚，配偶体健，G2P0（2021年孕6周自然流产1次，当时无明显诱因出现阴道出血，未行保胎治疗，后自行完全流产）；现孕1产0，本次妊娠为自然受孕，未行辅助生殖技术；末次同房时间2023年9月2日（排卵期）；丈夫精液常规（2023年7月本院）：精子密度65×10?/mL，活力A级30%，B级25%，畸形率9%，未见异常。

六、月经史

初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每次使用卫生巾10-12片），色暗红，无血块，无痛经，末次月经2023年8月18日，经量、色、质同前。

七、家族史

父母体健，母亲有“子宫肌瘤”病史（已绝经，未手术）；弟弟体健；否认遗传病、肿瘤家族史。

八、四诊摘要

望诊：面色萎黄少华，形体中等（身高162cm，体重56kg，BMI21.3）；头发稀疏，发梢干枯；双目有神，白睛无黄染；口唇淡红，无干裂；舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白略腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈部无瘿瘤、瘰疬；胸廓对称，无畸形；腹部膨隆不明显，无腹壁静脉曲张；双下肢无水肿；爪甲淡红，甲床稍苍白；阴道窥器检查（门诊）：外阴已婚未产型，阴道通畅，见少量淡红色分泌物，宫颈光滑，无举痛，宫颈口闭合。

闻诊：语言清晰，声音稍低；无异常气味（口腔无异味，阴道分泌物无腥臭味）。

问诊：除现病史外，患者自述近1月晨起偶有恶心（未呕吐），厌油腻，喜食酸梅；自觉乏力明显（爬2层楼即感腿软），腰部酸困（久坐后加重），无明显冷痛感；情绪易紧张（因前次流产经历，本次妊娠顾虑多），近3日因出血夜梦纷纭（多为“胎儿丢失”相关梦境），醒后难再入睡；口渴欲饮温水（每日约1500mL），无口苦、口黏；无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。

切诊：腹部触诊：下腹部轻压痛（以脐下2横指为著），无反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未触及；肾区无叩击痛。脉诊：双手寸关尺脉滑细，尺脉沉弱（左尺较右尺更弱），脉率86次/分，律齐。

九、辅助检查（2023年10月15日我院门诊）

1.妇科B超：子宫前位，大小7.8cm×6.5cm×5.2cm，肌层回声均匀，宫腔内见孕