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冠心病诊疗指南(2025版)

一、冠心病诊断标准与评估流程

（一）临床症状识别

冠心病的典型症状为劳力性胸痛，表现为胸骨后或心前区压迫感、紧缩感或烧灼感，可向左肩、下颌或背部放射，持续3-15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。非典型症状包括上腹不适、呼吸困难、乏力、恶心或牙痛，多见于女性、糖尿病患者及老年人群，需结合危险因素综合判断。无症状性心肌缺血需通过客观检查（如动态心电图、负荷试验）确认。

（二）危险因素评估

1.传统危险因素：包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁或绝经后）、吸烟（包括二手烟）、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或正在接受降压治疗）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C1.0mmol/L（男性）/1.3mmol/L（女性））、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性65岁发病）。

2.新兴风险因素：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L提示慢性炎症状态；脂蛋白(a)[Lp(a)]50mg/dL（约125nmol/L）为独立危险因素；冠状动脉钙化评分（CACS）≥100分提示亚临床动脉粥样硬化。

（三）辅助检查选择与解读

1.无创检查

-心电图（ECG）：静息ECG可发现ST-T改变、Q波或心律失常，但约50%稳定型心绞痛患者静息ECG正常。动态心电图（Holter）可捕捉无症状性心肌缺血；运动负荷试验（平板或踏车）适用于心功能Ⅰ-Ⅱ级、无运动禁忌的患者，阳性标准为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续≥2分钟。

-心脏超声：评估室壁运动异常（局部收缩功能减低）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜功能，LVEF40%提示心功能不全。

-心肌核素显像（SPECT/PET）：通过示踪剂（如99mTc-MIBI）评估心肌血流灌注，可逆性灌注缺损提示心肌缺血，定量分析可判断缺血范围（10%心肌灌注异常为高危）。

-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：作为一线无创影像学检查，适用于低-中危患者（PRECISE-DAPT评分≤25）。阴性预测值99%，可排除严重狭窄（≥50%）；阳性结果需结合功能学评估（如FFR-CT）。

2.有创检查

-冠状动脉造影（CAG）：金标准，用于无创检查阳性、高危胸痛或血流动力学不稳定患者。常规行多角度投照，重点评估左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）的狭窄程度（直径法）。

-功能学评估：血流储备分数（FFR）≤0.80提示狭窄具有血流动力学意义，指导血运重建决策；瞬时无波型比值（iFR）与FFR一致性高，可缩短操作时间；定量血流分数（QFR）基于CAG图像计算，无需压力导丝，适用于基层医院。

-腔内影像学：光学相干断层扫描（OCT）分辨率达10μm，可识别斑块破裂、钙化结节及支架贴壁不良；血管内超声（IVUS）可评估斑块负荷（≥70%提示易损）及管腔面积（左主干6mm2、前降支4mm2需干预）。

（四）危险分层

采用多维度分层策略，指导治疗优先级：

1.临床风险评分：GRACE评分（住院及6个月死亡风险）≥140分为高危（6个月死亡率8%）；TIMI评分（稳定性心绞痛）≥3分提示14天内事件风险升高。

2.解剖学风险：SYNTAX评分≥33分为极高危（推荐CABG），23-32分为中危（需心内-心外联合决策），≤22分为低危（PCI可作为优选）。

3.功能学指标：心肌缺血范围10%（核素或负荷超声）、LVEF40%或峰耗氧量（VO2peak）14mL/kg/min为高危。

4.生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）动态升高（3小时内增幅20%）提示急性心肌损伤；NT-proBNP450pg/mL（年龄50岁）或1800pg/mL（年龄75岁）提示心功能不全，与预后相关。

二、冠心病治疗策略

（一）药物治疗

1.抗血小板治疗

-初始治疗：所有无禁忌证患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/d）；不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）。

-双联抗血小板（DAPT）：急性冠脉综合征（ACS）或PCI术后患者，推荐替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林，疗程根据缺血/出血风险调整：高危缺血（糖尿病、多支病变、支架内血栓史）患者延长至12-36个月，高出血风险（HAS-BLED≥3分）缩短至6个月。

-个体化调整：CYP2C19慢代谢型患者避免使用氯吡格雷，优先选择替格瑞洛或普拉格雷（75岁以下、体重≥60kg）；出