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中医护理个案护理范文

患者张某，女，52岁，2023年9月15日因“双手指、腕、膝关节反复肿痛8年，加重伴活动受限1周”收入我科。患者8年前无明显诱因出现双手指近端指间关节（PIP）肿胀疼痛，遇冷及阴雨天加重，未系统治疗；3年前累及腕关节、膝关节，外院诊断“类风湿性关节炎”（RA），予甲氨蝶呤、来氟米特口服，症状时有反复；1周前因淋雨受凉后肿痛加剧，双手指PIP呈“梭形”畸形，腕关节活动时疼痛评分（NRS）6分，膝关节晨僵时间约2小时，自行服用塞来昔布效果不佳，遂来就诊。现症见：神疲懒言，面色?白，双手指、腕、膝关节肿胀冷痛，得温则减，遇寒加重，关节局部不红不热，晨僵明显，纳差，眠浅易醒，大便溏薄（日2次），小便清长；舌淡胖，苔白腻，脉沉迟。既往体健，无药物过敏史，否认家族遗传病史。

一、中医辨证与护理评估

中医诊断：痹证（风寒湿痹证）。

辨证依据：患者年逾五旬，肝肾渐亏，气血不足，腠理不固；淋雨受凉后，风寒湿邪乘虚侵袭，闭阻经络，气血运行不畅，故见关节冷痛、肿胀；寒性收引，湿性黏滞，故遇寒加重、晨僵明显；阳气不足，失于温煦，故神疲、面色?白；脾阳不振，运化失司，则纳差、便溏；舌淡胖、苔白腻、脉沉迟均为风寒湿邪痹阻、阳气亏虚之象。

护理评估重点：

1.疼痛与活动功能：双手指PIP、腕、膝关节NRS评分（静息时3分，活动时6分），关节肿胀度（手指周径：左手食指PIP2.8cm，右手食指PIP2.7cm；腕关节周径：左17.5cm，右17.2cm；膝关节周径：左38cm，右37.5cm），晨僵时间（2小时），握力（左手15kg，右手16kg）。

2.生活自理能力：Barthel指数评分65分（进食10分，穿衣5分，如厕5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分，修饰5分，洗澡5分，大便控制10分，小便控制10分），主要依赖他人协助完成穿衣、洗澡等。

3.心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），患者因长期病痛及家庭负担（需照顾孙辈）产生“拖累家人”“治疗无望”等负性情绪，常独自叹气，拒绝家属陪同散步。

4.中医体质：偏颇体质为阳虚质（畏寒怕冷、手足不温、大便溏薄），兼夹痰湿质（舌胖苔腻、关节肿胀）。

二、中医特色护理措施

（一）生活起居调护——温阳散寒，避邪护正

病室环境调整为温湿度适宜（温度24-26℃，湿度50-60%），避免直对门窗，地面铺设防滑地垫（防跌倒）。指导患者着棉质宽松衣物，关节部位加戴保暖护具（如羊毛护腕、护膝），睡眠时双足覆盖毛毯（避免足踝暴露受凉）。晨僵明显时，晨起前先以暖水袋（45℃）热敷关节10分钟（避开皮肤破损处），再缓慢活动；夜间睡眠时保持关节功能位（手指自然伸展，膝关节下垫软枕约15°），避免长时间屈曲加重僵硬。

（二）饮食调护——健脾化湿，温经通络

根据“寒者热之”“虚则补之”原则，制定个体化饮食方案：

-早餐：红枣山药小米粥（红枣5枚、山药50g、小米100g，文火慢炖），配生姜丝3g（温脾暖胃）；

-午餐：当归生姜羊肉汤（当归10g、生姜15g、羊肉100g，焯水去沫后炖煮1小时，去药渣食肉喝汤），搭配清炒芥蓝（利气宽胸）；

-加餐：核桃芝麻糊（核桃仁20g、黑芝麻15g，研磨后沸水冲泡）；

-晚餐：茯苓薏米粥（茯苓15g、薏米30g、粳米80g，提前浸泡2小时后煮至黏稠），配蒸南瓜（健脾利湿）。

忌生冷（如西瓜、冰饮）、油腻（如炸鸡、肥肉）及海鲜（防尿酸升高加重关节炎症）。指导患者餐后30分钟顺时针按摩腹部（中脘、天枢穴）5分钟，促进脾胃运化。

（三）情志护理——疏肝解郁，调畅气机

运用中医“五情相胜”理论（悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐），结合患者“忧思过度”特点，采取以下措施：

1.认知干预：每日晨间护理时与患者简短交流（5-10分钟），用通俗语言解释RA“可防可控”的特点，举例本科室类似病例（如60岁患者规范治疗后关节功能恢复），纠正“治疗无望”的错误认知；

2.情绪宣泄：鼓励患者通过书写日记（记录每日疼痛变化及情绪波动）、播放喜爱的越剧（患者既往爱好）转移注意力；

3.家庭支持：与家属沟通，建议其每日陪伴患者30分钟（如共同整理相册、回忆温馨往事），避免在患者面前讨论经济压力等敏感话题；

4.音乐疗法：选择宫调式音乐（如《十面埋伏》），每日午餐后播放20分钟（音量40-50分贝），取“土应脾，宫调式音乐能调理脾胃、稳定情绪”之意。

（四）中医外治法——通经活络，消肿止痛

1.隔姜艾灸：选取关元、命门、足三里、阴陵泉穴（每穴灸3壮，每日1次）。操作前评估皮肤完整性，取新鲜生姜切片（厚3mm），用针穿刺数孔，置穴位上，艾炷