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中医查房病历书写范文

患者基本情况：张某，男，68岁，住院号2023-N0897，于2023年10月15日10时因“反复咳嗽、咯痰15年，加重伴喘息3天”由门诊收入我科。记录时间：2023年10月17日9时30分。

主诉：反复咳嗽、咯痰15年，加重伴喘息3天。

现病史：患者自2008年起无明显诱因出现咳嗽、咯痰，初为阵发性干咳，后渐咳白色黏痰，量少易咯，每年秋冬季节发作，持续2-3月，未系统诊治。2015年因“感冒”后症状加重，咳剧时伴胸闷，至当地医院就诊，查胸片示“双肺纹理增粗紊乱”，诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染（具体药物不详）及对症治疗后缓解，但此后每年发作次数增多，逐渐出现活动后气短。2020年肺功能检查提示“FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%”，确诊“慢性阻塞性肺疾病（中度）”，平素规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg）1吸bid”，症状控制可，爬3层楼无明显喘息。

3天前因夜间受凉后咳嗽加重，呈连续性阵咳，日间每小时发作2-3次，夜间平卧时明显，影响睡眠；咯痰量增，每日约50ml，色转黄，质黏难咯，偶带少量血丝；伴喘息，静息时即感气促，爬1层楼需中途休息，无胸痛、发热；自服“头孢克肟”（100mgbid）2天，症状未缓解。今日晨起觉胸闷加重，喉中痰鸣，遂来我院。刻下症：咳嗽频作，咯黄黏痰，量多难咯，喘息气促，动则尤甚，胸闷脘痞，口干欲饮温水，纳食减少（日进半流食约200g），夜眠欠安（每夜入睡约3小时，易因咳嗽憋醒），大便2日未行（平素1日1行，质软），小便短黄（日尿量约800ml）。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物及食物过敏史；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；饮酒史30年（白酒约100ml/日），已戒5年；职业为水泥厂工人（工龄25年），退休10年；否认家族性遗传病史。

四诊信息：

望诊：神志清楚，精神倦怠，端坐呼吸，口唇轻度紫绀；面色暗红，额部微汗；形体偏胖（身高168cm，体重75kg），颈静脉无怒张；舌质红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻、中后部厚；咽部充血，扁桃体无肿大；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸动度对称减弱。

闻诊：咳嗽声重浊，喉间可闻及痰鸣音，语言断续（每说3-5字需换气）；未闻及异常气味。

问诊：咳嗽以晨起及夜间平卧时为甚，咳时面红，伴胸部胀闷；痰黏附于咽喉，需用力咯出，偶因剧咳引致胸痛；喘息呈持续性，活动（如翻身、用餐）后需张口抬肩，伴吸气时锁骨上窝轻度凹陷；口干但饮水不多（日饮水量约500ml），喜温；无恶寒发热，无头痛；胃脘部胀闷，无反酸、疼痛；眠浅易醒，醒后难再入睡；大便干如羊屎，无腹痛；小便色黄，排尿不畅快。

切诊：脉滑数（102次/分），寸关部有力，尺部稍弱；双手鱼际肌无明显萎缩，皮肤温，无杵状指；腹软，上腹部轻压痛（无反跳痛），肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及；背部肺俞、脾俞穴处皮肤轻度压痛。

辅助检查（2023年10月15日入院时）：

-血常规：白细胞11.2×10?/L（↑），中性粒细胞百分比82.3%（↑），淋巴细胞百分比12.1%（↓），C反应蛋白35mg/L（↑）；

-血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?62mmHg（↓），PaCO?48mmHg（↑），HCO??28mmol/L；

-胸部CT：双肺透亮度增高，双肺纹理稀疏、紊乱，右肺中叶及左肺舌段见斑片状高密度影（考虑感染），双侧胸膜增厚；

-肺功能（急性期未查，参考2023年3月稳定期结果）：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值52%（中度阻塞性通气功能障碍）；

-痰培养（10月16日回报）：肺炎链球菌（+），对头孢曲松、左氧氟沙星敏感。

当前治疗：

1.西医治疗：

-抗感染：注射用头孢曲松钠2givgttqd；

-解痉平喘：硫酸沙丁胺醇气雾剂2喷qid吸入，多索茶碱注射液0.3givgttqd；

-祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgivbid；

-氧疗：持续低流量吸氧（2L/min），指脉氧维持92%-95%；

-支持治疗：5%葡萄糖注射液250ml+维生素C2givgttqd。

2.中医治疗：

-中药汤剂（10月15日初诊方）：麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），甘草6g，桑白皮15g，黄芩12g，瓜蒌15g，浙贝母10g，竹茹10g，茯苓15g，每日1剂，水煎400ml，分2次温服；

-外治疗法：

-穴位贴敷（肺俞、定喘、脾俞）：白芥子、延胡索、甘遂、细辛按2:2:1:1比例研末，生姜汁调糊，每次贴敷4小时，每日1次