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中医电子病历4级文审范文

患者王某，女，56岁，汉族，已婚，退休教师，户籍及现住址均为XX市XX区XX路XX号，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，于2024年3月15日14时30分由家属陪同步行就诊，联系方式XXXXXXXXXXX（注：实际病历中应隐去敏感信息，此处仅为示例结构）。

一、主诉

反复胃脘隐痛伴痞胀3年，加重1周。

二、现病史

患者自2021年2月无明显诱因出现胃脘部隐痛，初始疼痛程度轻，呈间歇性，多于餐后1-2小时发作，休息或热敷后可缓解，未予重视。2021年6月因情绪波动（与子女争执后）疼痛频率增加，每日发作2-3次，伴脘腹痞胀、食欲减退（食量较前减少约1/3），偶有反酸，无烧心、呕吐，于社区卫生服务中心就诊，查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑、多潘立酮口服，症状缓解但易反复。2022年1月因饮食不节（进食冷硬粽子后）症状加重，胃脘持续隐痛，痞胀如堵，伴嗳气频作、神疲乏力，至XX医院复查胃镜示“慢性萎缩性胃炎（C2型）”，病理提示“胃窦黏膜慢性炎，中度萎缩，轻度肠上皮化生”，Hp（-），予摩罗丹、胃复春片口服3月，症状部分缓解，但每因劳累、情绪不畅或饮食不慎复发。

近1周因筹备孙辈入学事宜劳累，上述症状加重：胃脘隐痛呈持续性（疼痛评分VAS3分），痞胀以剑突下为甚，食后尤著（进食半量即感饱胀），嗳气频作（约10-15次/小时），偶有呃逆（声低不扬），无放射痛；伴神疲乏力（爬2层楼即感倦怠）、口干不欲饮（每日饮水约500ml）、眠浅易醒（每晚睡眠约4-5小时，醒后难再入睡）、大便溏薄（每日1-2次，质稀不成形，无黏液脓血）、小便调。自服胃复春片无明显缓解，为系统治疗就诊。发病以来，患者体重下降约3kg（近3年累计），无发热、黄疸、黑便，无吞咽困难、胸骨后疼痛。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为教师，退休前长期伏案工作，精神压力较大；饮食偏嗜：喜食腌菜（每周2-3次），偶食辛辣，饮酒史（已戒5年）；情志特点：性格偏抑郁，遇事易焦虑；作息：近3年因家务劳累，常23点后入睡；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：适龄结婚，育1子，顺产。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等（BMI22.1kg/m2），慢性病容，面色萎黄少华，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，剑突下轻压痛（无反跳痛及肌紧张），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

2024年3月12日XX医院胃镜胃窦黏膜红白相间，以白相为主，血管显露，胃体黏膜轻度充血，诊断“慢性萎缩性胃炎（C2型）”；病理（胃窦小弯）：黏膜慢性炎（活动期），中度萎缩，轻度肠上皮化生，淋巴细胞浸润（+），未见异型增生；

2024年3月13日血常规：Hb120g/L，RBC4.2×1012/L，WBC6.5×10?/L，PLT220×10?/L；

生化：ALT25U/L，AST28U/L，ALB42g/L，GLU5.2mmol/L，TC5.1mmol/L，LDL-C3.0mmol/L；

腹部超声：肝、胰、脾未见明显异常（胆囊缺如）；

心电图：窦性心律，正常心电图。

七、中医四诊信息

望诊：面色萎黄少华，形体适中，体态稍倦；舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白微腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平坦，无青筋暴露。

闻诊：语言清晰，声音低弱；嗳气声低，无酸腐味；未闻及异常体臭。

问诊：主症如现病史所述；饮食：纳呆（每日主食约200g），喜热食，恶生冷；口渴：口干不欲饮，饮水喜温；二便：大便溏薄（质稀，色黄，无完谷不化），小便清长（夜尿1次）；睡眠：入睡困难（约30分钟），眠浅易醒（每晚醒2-3次），醒后倦怠；情志：情绪易低落，近1周因琐事焦虑，伴胁肋胀闷；寒热：无明显畏寒发热，手足欠温；汗出：动则汗出（以头背部为主），无盗汗。

切诊：脉沉细略弦；腹部触诊：剑突下轻压痛，腹软