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中医病历书写基本规范

中医病历是中医临床实践的核心记录载体，既是诊疗过程的客观反映，也是医疗质量评价、学术经验总结及法律责任认定的重要依据。其书写需严格遵循中医理论体系特点，全面、准确、规范地记录患者信息与诊疗思维，现就其核心内容与书写要点分述如下：

一、一般项目书写规范

一般项目包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、就诊日期（具体到时分）、记录日期、发病节气、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊信息、辅助检查、辨证分析、诊断（中医病名、证型；西医病名）、处理措施、医师签名等内容。

姓名需与身份证一致，避免同音字或简写；性别、年龄（精确到岁，儿童需写明月龄或日龄）应准确无误；职业需具体（如“教师”“建筑工人”），因职业常与病因相关（如久站易致下肢静脉曲张）；就诊日期与记录日期一般应同步，若为补记需注明“补记于X年X月X日”；发病节气需结合《节气歌》准确填写（如“立秋后3日”），因节气变化与六淫致病密切相关（如冬春多风寒，夏秋多暑湿）。

二、主诉书写要点

主诉是患者就诊时最痛苦、最主要的症状（或体征）及持续时间，需体现“症状+时间”的核心结构，要求简明扼要（一般不超过20字）、重点突出。

常见问题与纠正：

1.避免以病名代替症状。如“反复胃痛3年”优于“慢性胃炎3年”，因“胃痛”是患者主观感受，“慢性胃炎”是诊断，主诉应反映患者痛苦而非医生判断。

2.时间表述需精确。急性病记“小时”（如“突发左侧肢体麻木2小时”），慢性病记“月”“年”（如“间断咳嗽伴咯痰10年，加重3天”）；症状反复者需注明发作频率（如“阵发性心悸2周，每日发作3-5次”）。

3.多症状需按主次排序。如“发热伴咳嗽3天，胸痛1天”，需将最突出或最早出现的症状前置（若发热为首发主症，咳嗽为伴随症状，胸痛为进展表现，则顺序合理）。

三、现病史书写规范

现病史是疾病从起病到就诊前的完整演变过程，需按时间顺序详细记录，体现“诱因-起病-发展-诊治-现状”的逻辑链，重点突出中医“动态观察”的特色。

1.发病诱因：需询问并记录可能的外感（如“受凉后”“淋雨3小时”）、内伤（如“情绪激动后”“暴饮暴食后”）因素，部分疾病需明确具体环境（如“空调房内久居2周”）或行为（如“连续熬夜7天”）。

2.起病情况：记录起病缓急（“突然”或“逐渐”）、初始症状（如“晨起突发头痛，以巅顶为甚”）、症状性质（如“刺痛”“空痛”“灼热痛”）及程度（如“疼痛评分6分，影响睡眠”）。

3.病情演变：按时间轴记录症状变化（如“第2天出现鼻塞、流清涕；第3天咳嗽，咯白黏痰；今日痰转黄，量多”），需特别注意阴性症状（如“无发热、无咽痛”），因阴性信息对鉴别诊断至关重要（如咳嗽无发热可排除外感风热初期）。

4.诊疗经过：记录外院或既往治疗措施（如“曾口服‘感冒清热颗粒’3天，症状未缓解”“静脉输注‘头孢呋辛’2天，咳嗽减轻但痰仍黏”），重点描述中药、针灸等中医治疗的具体方案（如“中药予麻黄汤加减：麻黄6g，桂枝10g，服药后微汗出，头痛稍减”）及疗效反馈（如“药后3小时疼痛评分降至4分”）。

5.当前症状：详细记录就诊时的主要症状及伴随症状（如“现症：胃脘胀痛，痛连两胁，餐后加重，伴嗳气频作，矢气后稍舒，纳少，寐差，入睡困难，大便2日未行，质干，小便调”），需体现症状的部位（“巅顶”“少腹”）、性质（“冷痛”“灼痛”）、程度（“夜间痛醒”“影响进食”）、持续时间（“持续2小时缓解”“阵发性发作”）及加重/缓解因素（“遇寒加重，得温则减”“情绪紧张时发作”）。

四、四诊信息书写要点

四诊信息是中医辨证的核心依据，需全面、细致、客观，避免笼统描述（如“舌淡红，苔薄白”需具体为“舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔薄白微腻”）。

望诊：

-整体望诊：记录神（“神清，精神萎靡”“神疲乏力”）、色（“面色晄白”“两颧潮红”）、形（“形体消瘦”“体态肥胖”）、态（“蜷卧喜温”“坐立不安”）。

-局部望诊：重点观察头面（“目胞浮肿”“目眦红赤”）、舌象（舌神“荣/枯”、舌色“淡白/红绛”、舌形“胖大/瘦小/齿痕”、舌态“震颤/歪斜”、苔质“薄/厚/润/燥”、苔色“白/黄/灰黑”）、排泄物（“大便稀溏，色黄臭秽”“小便短赤”）。

闻诊：

-声音：记录语言（“语声低微”“声高气粗”）、咳嗽（“干咳无痰”“咳声重浊”）、呕吐（“呕吐物清稀”“呕吐酸腐”）、嗳气（“嗳气频作，声低”“嗳气响亮，得嗳则舒”）等。

-气味：注意病体（“身有汗臭”“口中酸腐”）、分泌物（“痰黄黏稠，有腥臭味”“带下色黄，秽臭”）的气味特征。

问诊：

遵循“十问歌”框架，结合主诉灵活扩展：

-问