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临床用血审核制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》等国家相关法律法规，参照行业先进管理标准及集团母公司关于医疗质量与安全管理的总体要求制定。同时，为有效防控临床用血过程中的专项风险，规范用血行为，保障患者安全，提升医疗资源利用效率，结合企业实际运营需求，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖临床用血申请、血液采购、储存、调配、输注及不良反应监测等全流程管理。具体适用范围包括但不限于急诊用血、择期手术用血、特殊检查用血等医疗场景，以及相关配套服务的管理活动。

第三条本制度中下列术语含义：

（一）“临床用血专项管理”指医疗机构在临床诊疗活动中，围绕血液资源的安全、合理、有效使用，通过制度设计、流程管控、风险防控等手段实施的全过程管理。

（二）“临床用血风险”指因血液质量、用血流程、操作规范、应急处置等方面存在缺陷，可能导致患者感染、输血反应、医疗事故等不良事件发生的潜在威胁。

（三）“临床用血合规”指医疗机构及从业人员在用血行为中严格遵守国家法律法规、行业标准及企业内部管理制度，确保用血活动合法、规范、安全。

第四条临床用血专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则，确保所有用血环节纳入制度管控范围；

（二）责任到人原则，明确各层级、各岗位的用血管理职责；

（三）风险导向原则，重点关注高风险用血场景的防控措施；

（四）持续改进原则，定期评估用血管理成效并优化制度体系。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对临床用血专项管理负总责，统筹决策资源调配、制度体系建设及重大风险处置；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责组织落实本制度，督导医疗机构的用血管理工作。

第六条设立临床用血专项管理领导小组，由公司分管领导担任组长，医疗质量控制部门、输血科、医务部、采购部等相关部门负责人为成员。领导小组职责包括：统筹全院用血管理工作，协调跨部门业务协同，审批重大用血决策，监督考核制度执行效果。

第七条各医疗机构设立临床用血管理小组，由院长或分管副院长领导，输血科主任牵头，临床科室主任、护士长、药剂科及检验科相关人员参与。管理小组负责本机构的用血需求评估、流程监督、技术指导及异常情况处置。

第八条牵头部门（医疗质量控制部门）职责：

（一）制定并修订临床用血专项管理制度，组织业务培训与宣贯；

（二）开展用血风险识别，定期发布风险评估报告；

（三）监督临床用血行为，开展专项检查与考核；

（四）汇总分析用血数据，提出优化建议。

第九条专责部门（输血科）职责：

（一）负责血液入库、储存、发放的合规管理；

（二）审核临床用血申请，指导合理用血方案；

（三）监测输血不良反应，建立不良事件报告机制；

（四）参与供应商评估，保障血液来源安全。

第十条业务部门及下属单位职责：

（一）临床科室根据诊疗需求规范用血申请，优先使用成分血；

（二）输血科优先保障急诊急救用血，优化库存周转；

（三）药剂科加强血液制品采购管理，确保合规性；

（四）检验科严格血液检测，确保检测数据准确可靠。

第十一条基层执行岗位责任：

（一）医师应严格掌握输血指征，避免不必要的输血；

（二）护士需核对用血信息，规范输血操作流程；

（三）输血科人员应遵守血液储存条件，防止质量变异；

（四）各岗位人员均有义务报告用血异常事件，不得隐瞒。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条临床用血申请审核：

（一）医师需根据患者病情及血常规、肝肾功能等指标评估输血必要性；

（二）非急诊用血需经科室讨论，重大用血提交管理小组审批；

（三）申请单必须完整填写适应症、预计用量及医师签字，禁止代签或空白申请。

第十三条血液采购与供应商管理：

（一）采购部门应遵循公开、公平原则选择合规血液供应商，开展尽职调查；

（二）签订采购合同前需核实供应商资质，包括生产许可、质量体系认证等；

（三）严禁与供应商建立利益输送关系，禁止接受回扣或返点。

第十四条血液储存与运输：

（一）血液入库前需检查批号、效期、外观，不合格血液立即退回；

（二）储存环境温度需维持在2-6℃，禁止频繁启闭冰箱门；

（三）运输过程应使用专用冷链车辆，全程记录温度变化。

第十五条临床输注操作规范：

（一）输血前需再次核对患者信息，禁止输注过期或变质血液；

（二）输血速度应根据患者耐受性调整，首次输血建议缓慢滴注；

（三）输血过程中应密切监测患者反应，发现异常立即停输并报告。

第十六条输血不良反应处置：

（一）输血科需