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肿瘤防治中心评审实施细则(2025版)

一、总则

本细则依据《“健康中国2030”规划纲要》《癌症防治行动实施方案（2023-2030年）》及国家卫生健康委关于医疗质量安全管理的相关要求制定，适用于全国范围内由卫生健康行政部门认定的省、市两级肿瘤防治中心（以下简称“中心”）的周期性评审。评审以“以评促建、以评促改、以评促优”为核心导向，聚焦肿瘤防治体系的完整性、服务能力的规范性、质量安全的可控性及社会公益的普惠性，旨在推动中心标准化建设，提升区域肿瘤防治整体水平。

二、评审原则

1.科学性与规范性：基于肿瘤防治全周期管理需求，结合循证医学证据与行业共识，制定量化指标与定性评价相结合的评审标准。

2.系统性与针对性：覆盖预防、筛查、诊疗、康复全链条，突出对薄弱环节（如早筛覆盖率、基层联动）的重点评估。

3.动态性与持续性：建立“评审-反馈-改进-复核”的闭环机制，强化评审结果与日常监测数据的关联分析。

4.公益性与公平性：重点考核中心在基层帮扶、公益科普等公共卫生职能中的实际成效，体现肿瘤防治资源的可及性。

三、评审内容与标准（总分1000分）

（一）组织管理（200分）

1.机构设置与职能定位（50分）

-中心需明确由卫生健康行政部门批复的法定职能，设立专门的管理委员会（含临床、公卫、科研、护理等多领域专家），每季度至少召开1次专题会议，研究解决肿瘤防治重大问题（查会议记录，未达标扣10-20分）。

-需制定涵盖预防、筛查、诊疗、康复、随访的全流程管理制度，制度更新周期不超过2年（查制度汇编及更新记录，缺项或超期扣5-15分）。

-应与区域内基层医疗机构、疾控机构签订协作协议，明确双向转诊、信息共享、技术支持等具体条款（查协议文本及执行记录，无协议扣20分，执行不力扣5-10分）。

2.人员配备与培训（70分）

-核心科室（肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、影像科）医师中，具有副高级以上职称者占比不低于30%；护士与开放床位比不低于0.6:1（查职称证书、人员花名册，未达标每项扣10-20分）。

-需制定年度全员培训计划，涵盖肿瘤诊疗规范、早筛技术、患者安全等内容，培训覆盖率≥90%，考核合格率≥85%（查培训记录、考核成绩，覆盖率每降5%扣5分，合格率每降5%扣3分）。

-公卫人员需具备肿瘤流行病学调查、数据统计分析能力，至少1名专职人员负责区域肿瘤登记与监测（查资质证书及工作记录，无专职人员扣20分，能力不足扣5-10分）。

3.经费保障与设备管理（80分）

-年度业务收入中，用于肿瘤防治专项（早筛、科普、基层帮扶）的比例不低于10%（查财务报表，每降2%扣5分）。

-关键设备（如PET-CT、直线加速器、病理全自动化系统）需符合国家配置标准，设备完好率≥95%，定期维护记录完整（查设备档案及维护记录，完好率每降5%扣10分，记录不全扣5分）。

-建立高值耗材（如靶向药物、免疫治疗药物）追溯系统，确保来源可查、去向可追（现场核查系统运行，未建立扣30分，运行异常扣10-15分）。

（二）服务能力（300分）

1.肿瘤预防与筛查（60分）

-制定区域肿瘤高危人群筛查方案（覆盖肺癌、乳腺癌、结直肠癌等5种以上高发癌种），筛查目标人群覆盖率≥40%（查方案文本及筛查数据，覆盖率每降5%扣10分）。

-开展常态化科普活动（如线上直播、社区讲座），年度覆盖人群≥10万人次，居民肿瘤防治核心知识知晓率≥70%（查活动记录及知晓率调查数据，覆盖不足扣5-15分，知晓率每降5%扣5分）。

-建立筛查阳性病例转诊绿色通道，2周内转诊率≥95%（查转诊记录，每降5%扣10分）。

2.规范化诊疗（120分）

-多学科会诊（MDT）覆盖所有初诊晚期肿瘤患者及复杂病例，MDT参与科室≥5个（肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科为必选），每月MDT病例数≥30例（查MDT登记本，未覆盖扣20分，病例数不足每少5例扣5分）。

-肿瘤病理诊断符合率（与上级医院复核结果对比）≥90%，分子检测（如基因测序）项目覆盖常见驱动基因（EGFR、ALK、BRAF等），检测报告规范率100%（查病理报告及检测记录，符合率每降5%扣10分，检测项目缺项扣5-15分）。

-Ⅰ-Ⅲ期实体瘤患者手术切除率≥80%，化疗、放疗方案符合国家诊疗指南的比例≥95%（抽查100份病历，手术切除率每降5%扣15分，方案合格率每降5%扣10分）。

3.康复与随访（60分）

-建立肿瘤患者康复档案，提供包括疼痛