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血液透析患者使用人工血管的护理查房

晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入血透室A区，今天重点查看三位新近使用人工血管（AVG）的维持性血液透析患者。查房路线按“血管评估—穿刺准备—透析监测—并发症预警—居家延伸”五个递进模块展开，现场教学与操作同步，全程用“问题—证据—对策”闭环方式记录。

一、血管评估：先视后触再听，30秒完成“一票否决”

1.视诊：患者入室前30min，嘱其脱去患肢饰物，自然下垂。护士蹲至与穿刺点平行，观察人工血管全程走行，重点查看皮下隧道有无膨隆、皮肤有无发亮或色素沉着；若发现局部出现“紫葡萄样”瘀斑，立即标记范围并拍照上传电子病历，提示医生当天加做血管超声。

2.触诊：护士用食指、中指并拢，指腹轻压人工血管上壁，感受“水锤样”连续震颤；震颤消失或呈“单跳”提示流出道狭窄。震颤过强呈“猫喘”样，则警惕高流量导致的窃血。记录震颤强度0–4级，≥3级需报告医生下调目标血流量。

3.听诊：用儿科听诊器膜件，沿血管走行每隔2cm听诊，正常为低频“嗡嗡”连续杂音；若出现高调“哨音”或杂音消失，高度怀疑狭窄或血栓。现场让实习护士闭眼辨别，训练“听觉定位”能力。

二、穿刺准备：绳梯+扣眼混合策略，超声引导零突破

1.区域规划：对使用未满3个月的新AVG，采用“绳梯法”，每次穿刺点距上次≥0.5cm；满3个月后，若血管表浅、直径≥6mm，可转为“扣眼法”，由同一名资深护士用15°角度、钝针、同一进针轨迹，连续6–8次形成生物隧道，减少渗血。

2.超声筛选：穿刺前用高频线阵探头横断扫查，测量血管前后径、深度、距皮肤距离；若深度6mm，垫高2–3块无菌纱布，使进针角度≤25°，降低穿透后壁风险。

3.皮肤消毒：2%葡萄糖酸氯己定乙醇，以穿刺点为中心螺旋向外≥10cm，待干30s；对氯己定过敏者改用70%异丙醇三遍，每遍自然干燥。

4.进针手法：针尖斜面向上，与血管长轴平行，先破皮再破血管，见回血后压低角度，再平行送入2mm，确保斜面完全在腔内；若遇“回弹”阻力，立即停止，提示针尖贴壁，需退针2mm并调整角度。

5.固定减压：穿刺成功后先贴半透膜，再用“Ω”形无菌胶布桥式固定，避免直接压迫针眼；在针柄下垫一小段无菌硅胶管，起“减震”作用，降低透析中体位变动导致的机械性内膜损伤。

三、透析监测：分段目标血压+视觉标尺联合，提前识别“沉默”血栓

1.分段目标血压：设定0–30min、30–120min、120min–下机三时段，收缩压分别下降≤10%、≤15%、回升至基线±10%。若第一时段下降10%，立即调低超滤率0.3L/h，同时给予100mL37℃生理盐水预冲，观察10min。

2.动脉壶液面法：将动脉壶液面调至2/3高度，若透析30min内液面自动下降≥1cm，提示动脉端吸壁或血流不足，立即暂停超滤，让患者握拳松拳三次，改变血管角度，仍无改善则回抽针尖0.5cm。

3.静脉压趋势：每15min记录静脉压，若较基线升高50mmHg，且跨膜压正常，优先排查静脉针贴壁或血管狭窄；立即用20mL生理盐水快速推注，若压力骤降，提示贴壁；若压力不降，报告医生准备血管超声。

4.视觉标尺：在穿刺点远心端5cm处用皮肤记号笔划一条5cm横线，透析中若发现横线偏离原位置≥0.5cm，提示肢体肿胀，立即查看穿刺点有无渗血、血肿，同时测量臂围，增加1cm即刻加压包扎并下调超滤量。

5.凝血评分：采用护士自编“3+3”表——外观3级（0透明、1轻雾、2明显血丝），动脉壶气泡3级（0无、1散在、2成串）。两项相加≥3分，追加肝素500U/h，30min后复评，仍≥3分提前30min结束透析，保留体外循环血不回输，避免微小血栓进入体内。

四、并发症预警：红黄蓝三色预警卡，护士床边2秒决策

1.红色预警（立即停泵）：

a.穿刺点瞬间膨出2cm，皮肤张力高，色青紫；

b.静脉压250mmHg且持续3min；

c.患者诉患肢麻木、疼痛伴手指发绀。

处置：停泵、钳夹动静脉线、保留穿刺针原位、局部弹力绷带“8”字加压、抬高患肢45°、通知医生准备手术室。

2.黄色预警（加强观察）：

a.血流量200mL/min，调整体位后仍无改善；

b.静脉压较基线升高30–50mmHg；

c.穿刺点渗血渗透2层纱布。

处置：降低超滤率、局部加压、30min内复评，若升级至红色立即执行红色流程。

3.蓝色预警（记录交班）：

a.穿刺点轻微瘀斑1cm；

b.透析结束按压时间20min；

c.患者主诉穿刺点痒、无皮疹。

处置：冰袋间断冷敷10min、次日换药观察、交班重点提示。

五、居家延伸：三维管理卡+微信小程序，把护理从病房搬到客厅

1.三维管理