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骨科各种手术记录大全

前言

手术记录是外科医疗文书的核心组成部分，它客观、准确、完整地记录了手术的全过程，包括术前诊断、手术方式、术中发现、操作步骤、术中情况及处理、术后诊断等关键信息。一份高质量的手术记录不仅是医疗质量与安全的体现，也是教学、科研的宝贵资料，同时具有重要的法律意义。本“大全”旨在为骨科临床医师提供一套相对规范、详实的手术记录撰写参考，涵盖骨科常见手术类型。请注意，实际操作中需根据患者具体情况、术者习惯及最新诊疗指南进行调整，不可生搬硬套。

一、骨科手术记录通用结构与撰写要点

（一）基本信息

*患者信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号。

*手术日期：年月日时分至年月日时分。

*术前诊断：根据病史、体格检查、影像学及实验室检查得出的诊断。

*术后诊断：根据术中所见及术后病理（如适用）修正的诊断。

*手术名称：需准确、规范，能反映手术部位、术式及主要操作。

*手术医生：主刀医师、第一助手、第二助手等。

*麻醉方式：全身麻醉、椎管内麻醉（腰麻、硬膜外、腰硬联合）、神经阻滞麻醉、局部麻醉等。

*麻醉医师：记录麻醉医师姓名。

*手术地点：手术室编号。

*手术体位：根据手术部位选择，如仰卧位、俯卧位、侧卧位、截石位、沙滩椅位等。

*手术切口：切口名称或位置、长度。

*术中出血量：估算值。

*输血量：类型及量（如未输血则记录为“未输血”）。

*尿量：术中尿量。

*输液量：术中输液种类及总量。

（二）手术步骤与术中所见（核心部分）

需按时间顺序、逻辑清晰地描述手术操作过程，重点突出关键步骤、术中发现的重要病理改变、组织器官的解剖关系、病灶的处理方式、内固定物/植入物的选择与放置情况等。语言应精准、专业，避免含糊不清或主观臆断。

（三）术中出现的情况及处理

记录术中遇到的意外情况、困难、并发症（如大出血、神经损伤、重要脏器损伤等）及其处理方法和结果。

（四）术后处理措施

包括伤口处理（如缝合方式、引流情况）、体位要求、制动方式、抗生素应用、止痛措施、康复锻炼建议等。

（五）标本处理

术中切除的组织、标本的名称、大小、外观描述，以及标本的去向（如送病理检查、家属过目后丢弃、送培养等）。

（六）器械敷料清点

手术结束时，器械护士与巡回护士共同清点手术器械、缝针、纱布、纱垫等数目，确认无误后记录。

二、常见骨科手术记录范例

（一）创伤骨科手术

1.肱骨近端骨折切开复位内固定术

*术前诊断：左/右肱骨近端骨折（Neer分型型）

*术后诊断：左/右肱骨近端骨折（Neer分型型）

*手术名称：左/右肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定术

*手术体位：沙滩椅位或仰卧位，患肢置于胸前或外展架上。

*手术切口：左/右肩前外侧切口（三角肌胸大肌间隙入路），长约厘米。

*手术步骤：

1.麻醉成功后，患者取上述体位，术区常规消毒、铺无菌巾单。

2.沿预定切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于三角肌与胸大肌间隙分离，注意保护头静脉。将三角肌向外侧牵开，胸大肌向内侧牵开，显露肱骨近端骨折端。

3.清除骨折端血肿及嵌入的软组织，探查骨折块移位情况及肩袖损伤情况。

4.牵引复位，必要时使用复位钳临时固定，恢复肱骨近端解剖颈干角及前倾角。C臂机透视确认骨折复位满意。

5.选择合适长度的肱骨近端锁定钢板，置于肱骨大结节顶点下约0.5cm、结节间沟后方约1cm处，确保钢板与骨面贴合。

6.依次钻孔，攻丝（或选用自攻型锁定螺钉），拧入合适长度的锁定螺钉固定骨折近端及远端。近端螺钉应避免穿出肱骨头关节面，远端螺钉应穿透对侧皮质。

7.C臂机再次透视确认骨折复位良好，内固定物位置及长度适宜。

8.彻底冲洗伤口，仔细止血。检查肩袖组织，若有损伤则予以修补。

9.清点器械敷料无误后，逐层缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎。

*术中所见：肱骨近端可见骨折线，骨折块移位情况（具体描述大结节、小结节、肱骨头、肱骨干的移位和粉碎情况），关节面情况。

*术后处理：患肢用三角巾或前臂吊带悬吊制动，术后次日开始行握拳、伸指及腕肘关节活动，逐步进行肩关节被动及主动功能锻炼。

2.股骨髁上骨折切开复位内固定术

*术前诊断：左/右股骨髁上骨折（AO分型型）

*术后诊断：左/右股骨髁上骨折（AO分型型）

*手术名称：左/右股骨髁上骨折切开复位股骨远端锁定钢板内固定术（或逆行髓内钉内固定术）

*手术体位：仰卧位，患侧臀部垫高，膝关节屈曲约30°置于手术台屈膝架上（钢板固定）；或俯卧位/仰卧位（髓内钉固定）。

*手术切口：左/右膝前外