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口腔拆除不良修复体知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

您因口腔内存在不良修复体（具体包括：__________，如金属冠、树脂充填体、活动义齿等，以下简称“不良修复体”），现拟行“不良修复体拆除术”。为保障您的知情权与选择权，现就该治疗的相关信息向您详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、当前口腔状况评估

经临床检查及影像学辅助诊断（如口内照片、X线片等），您的口腔现状如下：

1.不良修复体特征：现有修复体存在__________问题（如边缘不密合、继发龋坏、悬突刺